משאבים מוגבלים בבריאות ובכלל / פרשת השבוע: בהר

כשיש לנו בסל הבריאות תקציב מוגבל, לא נכון להיות אידיאליסטיים המחלקים לכולם עד שימותו כולם. האחריות לחלוקה נכונה היא עול מוסרי שבתוכו פועלים שיקולים של "וחי אחיך עמך" ולא שתמות עמו. חידושו העיקרי של ספר ויקרא הוא בכך שקדושה אינה מצויה בשמיים אלא בארץ

Print Friendly

ההתקדמות המהירה ברפואה ובטכנולוגיה הרפואית בשנים האחרונות יצרה בין השאר בעיה חמורה של משאבים מוגבלים – בכסף, במכשור, בתרופות, בזמן ובכוח אדם. אין כיום שום מדינה וחברה בעולם שיכולה לספק את כל הצרכים הרפואיים לכל האזרחים הנזקקים לכך במידה שווה. לכן יש לקבוע מדיניות ציבורית של קדימויות ועדיפויות. הבעיה היא כלכלית: כיצד לחלק את המשאבים המוגבלים במירב היעילות והתועלת. הבעיה היא גם מוסרית: כיצד לחלק את המשאבים המוגבלים במירב הצדק וההגינות.

מצוות רבות בפרשה שלנו עוסקות בנושאים סוציאליים, בהם שמיטה, יובל, צדקה ואיסור ריבית. הצד השווה שבהם שאינם מתקיימים היום על ידי רוב העם ככתבם וכלשונם, ואולי גם לא נתקיימו בעבר. ספר ויקרא נתפש בדרך כלל כספר העוסק בעניינים פולחניים של בית המקדש, אולם לאמיתו של דבר חידושו העיקרי של הספר בכך שקדושה אינה מצויה בשמיים אלא בארץ. בהתנהלות הטבעית שבין אדם לחברו ולסביבתו.

פרשת בהר מתארת את מהלך החיים התקינים של עם היושב בארצו. התורה, בהמשך למצוות שמירת השמיטה והיובל שבפרשתנו – מצוות שמעדנות את אדנותו של האדם המשתרר על אדמתו – עוברת לעסוק בחוליות החלשות יותר בחברה, "וכי ימוך אחיך ומטה ידו עמך והחזקת בו…." (ויקרא כ"ה ל"ה). המדרש מבאר פסוק זה באופן הבא: "כי ימוך אחיך ומטה ידו עמך אל תניחנו שירד, הא למה זה דומה למשוי על גבי החמור עודנו במקומו אחד תופש בו ומעמידו, נפל לארץ חמשה אין מעמידים אותו, ומנין אם החזקת אפי' ארבעה וחמשה פעמים חזור והחזק ת"ל והחזקת בו, יכול אפילו אתה מפסידו לתרבות רעה ת"ל עמך.." (ספרא פרשה ה' אות א'), כלומר, התמיכה מתחילה לפני הנפילה, אם החיזוק הראשון לא הועיל, צריך להמשיך הלאה "אפילו ארבע וחמש פעמים", אלא בשלב זה מגביל המדרש את המשך תהליך ההחזקה: "יכול אפילו אתה מפסידו לתרבות רעה"? המדרש ער לכך שאדם שמתרגל לנתינה והושטת יד מאבד את אחריותו האישית ויוצא לתרבות רעה, הופך להיות לעול על החברה.

המשך הפסוקים מתאר את מערכת היחסים שבין הלווה למלווה, התומך הכלכלי והנתמך, שהיא פועל יוצא של מצבו של מי שמטה ידו "אל תקח מאתו נשך ותרבית… וחי אחיך עמך" (שם, שם, ל"ו), איסור לקיחת הריבית משמר את האנושיות. המדרש על פסוק זה פותח לדיון את שאלת גבולות הנתינה "וחי אחיך עמך, זו דרש בן פטורי שנים שהיו הולכים במדבר ואין ביד אחד אלא קיתון של מים אם שותהו אחד מגיע ליישוב ואם שותים אותו שנים שניהם מתים, דרש בן פטירי ישתו שתיהם וימותו שנאמר וחי אחיך עמך, אמר לו ר"ע וחי אחיך עמך חייך קודמים לחיי חברך, כספך, ולא כסף אחרים… (ספרא בהר פרשה ה' אות א'), כלומר, לדעת רבי עקיבא, אדם העומד בפני מצב שבו עליו לבחור בין חייו לבין חיי חברו, מצווה על ידי התורה "חייך קודמים", וכפי שהסביר המהרש"א שהמילה "עמך" משמעה, "שיהא הוא טפל לך" (מהרש"א בבא מציעא ס"ב ע"ב), אולם בן פטורא חולק עליו וסובר, שעל פי מידת חסידות מן הראוי שיחלוק את המים עם חברו, והמקום ירחם עליו.

 (צילום: שרית פרקול)

הרפואה הציבורית רחבת-היקף ויקרה. כיצד לחלק את המשאבים המוגבלים במירב ההגינות? (צילום: שרית פרקול)

הרפואה המודרנית הביאה להארכת תוחלת החיים, להישרדות של חולים עם מחלות כרוניות קשות או נכויות גופניות ו/או נפשיות קשות, להישרדותם של פגים ויילודים פגומים, לאבחונים ולטיפולים יקרים וממושכים ולטכנולוגיות חדישות ומורכבות. כל אלו עולים בכסף רב ומצריכים שיקולי קדימות ועדיפויות. בנוסף לרפואה הטיפולית והפעילה מתקיימים גם מחקרים בסיסיים וקליניים מרובים, מורכבים, ממושכים ויקרים, וכך מונעת מערכת רפואה ציבורית רחבת-היקף ויקרה. בנוסף לכך קיימים קשיים תקציביים וכלכליים עולמיים.

דברי בן פטורא קשים ליישוב. וכי מוטלת חובה על האדם לתת את מעט המים שבידו על אף שהדבר יביא למותו ובלבד שלא יראה במותו של חברו? הנצי"ב (ר' נפתלי צבי יהודה ברלין, הנצי"ב מוולוז'ין), תקע"ז (1817) – תרנ"ג (1893), ראש ישיבת וולוז'ין, כותב בספרו: "…ולכאורה דעת בן פטורא תמוה, וכי בשביל שאי אפשר לקיים וחי אחיך עמך מחויב הוא להמית את עצמו חס ושלום, ואיזו תועלת תהיה מה שיתן גם לחברו, אלא העניין הוא דאם ישתו שניהם עכ"פ יחיו יום או יומיים גם שניהם, שלא יגיעו לישוב, ואולי עד כה יזדמן להם מים…" ("העמק שאלה" שאילתות דרב אחאי סוף עמ' קמ"ז), כלומר, אינך מחויב להיכנס לסיכון כזה בו אתה עשוי לקפח את חייך תוך כדי הצלת הזולת. ניצחון רגש האלטרואיזם על אף אובדן שתי נפשות אינו רוח היהדות, על כן ההסבר לדבריו של בן פטורי שאם ישתו שניהם אולי ינצלו, על אף שכמות המים אינה מספיקה לשניים עד להגעתם למקום יישוב.

דעתו של בן פטורא נדחתה מההלכה. דעת רבי עקיבא הפכה לדעה המרכזית והעיקרית בספרות ההלכה, "חייך קודמים לחיי חברך". כשיש לנו בסל הבריאות תקציב מוגבל לא נכון להיות אידיאליסטיים המחלקים לכולם עד שימותו כולם. האחריות לחלוקה נכונה היא עול מוסרי שבתוכו פועלים שיקולים של "וחי אחיך עמך" ולא שתמות עמו.

"החפץ חיים", ר' ישראל מאיר הכהן מראדין, תקצ"ח (1838) – תרצ"ג (1933), מגדולי הפוסקים ומן המיוחדים שבצדיקי ישראל בדורות האחרונים, כותב בספרו ביחס לפסק ה"שולחן ערוך" המתיר לחלל שבת עבור אדם הנרדף (או"ח סי' שכ"ט סעי' ח') את הדברים הבאים: "ומכל מקום, אם יש סכנה להמציל, אינו מחויב, דחייו קודם לחיי חבירו (איסור והיתר). ואפילו ספק סכנה נמי, עדיף ספיקו דידיה מודאי דחברו. אולם צריך לשקול הדברים היטב אם יש בו ספק סכנה ולא לדקדק ביותר, כאותה שאמרו: המדקדק עצמו בכך בא לידי כך [פתחי תשובה, חושן משפט, סימן תכו].(משנה ברורה שם ס"ק י"ט).

גם בעל ערוך השלחן, ר' יחיאל מיכל עפשטיין, תר"י (1850) לערך – תר"ס (1900) לערך, רבה של נאווהארדוק, כותב בספרו "ומיהו הכל לפי העניין, ויש לשקול בעניין בפלס, ולא לשמור לעצמו יותר מדאי…" (חו"מ סי' תכ"ו סעי' ד').

עלות הרפואה מתוך התל"ג עלתה בשנים האחרונות יותר מכל תחום אחר בכלכלה. אחוז ההוצאה לרפואה מתוך התוצר הלאומי הגולמי עלה במרבית המדינות המתועשות בעולם בצורה ניכרת ביותר. כל חברה מוכרחה להגביל את ההקצאה וההקצבה לסיפוק הצרכים הרפואיים, אף במצבים שללא העלות והמרכיב הכלכלי הייתה הצדקה רפואית מלאה לספק את השירות או הטיפול היקר לכל האוכלוסייה הזקוקה לה, לקבוע סדרי עדיפויות וקדימויות של הצרכים ושל הנזקקים, ולקבוע שיטות ביטוח בריאות.

על פי מחשבת ישראל משמע, שאין הכלל רק אוסף של יחידים, אלא הוא יחידה עצמאית, בעלת מהות מיוחדת עם חוקיות משלה, כמו שיש הבדל בין קרבן שותפים לבין קרבן ציבור. המקור התלמודי העיקרי לדיון בשאלת ההקצאה הציבורית במשאבים מוגבלים הוא הדין שאין פודים את השבויים יתר על כדי דמיהם, מפני תיקון העולם (על פי משנה גיטין דף מ"ה ע"ב). התלמוד מביא שני נימוקים אפשריים לדין זה: "איבעיא להו: האי מפני תיקון העולם – משום דוחקא דצבורא הוא (דוחק הציבור), או דילמא משום דלא לגרבו ולייתו טפי (שתגבר המוטיבציה לחטוף), (גיטין, שם, שם). היינו, או טעם כלכלי, שמתן סכומים גדולים לפדיון שבויים ירושש את הציבור, ולא יוכלו להפנות משאבים לצרכים ציבוריים אחרים, או טעם ביטחוני, משום החשש שהגויים יחטפו יותר שבויים כדי לסחוט כסף מהציבור. ההבדל בין שני נימוקים אלו הוא אם יחיד יכול לפדות את קרוביו השבויים גם ביתר מכדי דמיהם, אם הטעם הוא משום דוחק הציבור, הרי הוא רשאי, כי אינו מטיל מעמסה כספית על הציבור, ואם הטעם הוא משום חשש חטיפות נוספות, אין הוא רשאי, כי הדבר יעודד את הגויים לחטוף עוד שבויים יהודיים.

בתלמוד לא התברר על פי מי מהטעמים נפסקה ההלכה. השולחן ערוך נטה לטעם הביטחוני "אין פודין השבויים יותר מכדי דמיהם, מפני תיקון העולם, שלא יהיו האויבים מוסרים עצמם עליהם לשבותם. אבל אדם יכול לפדות את עצמו בכל מה שירצה" (שו"ע יו"ד סי' רנ"ב סעי' ד'), ואם כך, ספק אם אפשר לגזור מסוגיה זו לעניין סעיף הוצאות בריאות. לעומת זאת, דעת הב"ח שהשיקול הכלכלי הוא העיקר (שם), ולכן גורמים פרטיים יכולים להשקיע מכיסם. עוד נחלקו הפוסקים האם מצב של פיקוח נפש משנה את ההלכה, היינו שבמצב כזה פודים שבויים גם יותר מכדי דמיהם, ולפיכך יהיה חיוב על הציבור להוציא הוצאות גדולות למניעת מצבים של פיקוח נפש ובכללם בריאות הציבור (ע"פ תו"ס גיטין דף נ"ח ע"א ד"ה 'כל', וראה מאמרו של הרב יצחק זילברשטיין, אסיא, ז' תשנ"ד, עמ' 3 ואילך), ויש אומרים, שגם במקום פיקוח נפש אין פודים יותר מכדי דמיהם. לכאורה, אם אכן מדובר על סכנת נפשות של השבוי, מדוע לא נביא ציבור לעניות לצורך זה?! אפשר שיש ללמוד מדברים אלו, ששיקולי רווחת הציבור ושימור מצב כלכלי יציב – מתירים אפילו פיקוח נפש (חידושי הרמב"ן לגיטין שם, ובתורת המדינה, עמ' 424 ואילך, ובמאמרו של הרב משה הרשלר, הלכה ורפואה, ג' תשמ"ג, עמ' מ"ח ואילך).

רופאים וגופים ציבוריים וממלכתיים ניסו לקבוע עקרונות שונים שינחו את קובעי המדיניות בחלוקה צודקת של משאבים מוגבלים, כגון צרכים דחופים ומידיים, שבהם יש לשמור על שוויוניות מלאה, לעומת צרכים כרוניים, טיפולים פעילים לעומת טיפולים מניעתיים, יעילות הטיפולים, שיקולי רווח/הפסד וכיו"ב. בריאות היא אמנם ערך חשוב, והתפיסה הרווחת בציבור היא, שצרכי הבריאות חשובים יותר מצרכים אחרים. אכן, גם בתוך מערכת הבריאות יש צרכים חשובים יותר ויש צרכים חשובים פחות.

מצינו מקור נוסף לדיון בבעיית אמצעים מוגבלים "מעיין של בני העיר: הן ואחרים – הן קודמין לאחרים. אחרים ובהמתן – חיי אחרים קודמין לבהמתן. ר' יוסי אומר: בהמתן קודמת לחיי אחרים… אחרים וכבוסתן – חיי אחרים הן קודמין לכבוסתן. ר' יוסי אומר: כבוסתן קודמת לחיי אחרים" (תוספתא בבא מציעא פי"א הלל"ג), תוספתא זו דנה בנושאים שונים הקשורים לחיי העיר וניהולה. רש"י פירש סוגיה זו באופן הבא, מעיין המושך את מימיו מעיר אחת לשנייה בשל הפרשי גובה, אין בו די כדי לספק את צרכי השתייה של העיר הראשונה, אזי, מותר לבני העיר העליונה למנוע מן המים להמשיך לעיר התחתונה, לפי שהמים שלהם והמים ברשותם לכן חייהם קודמים לחיי העיר השנייה, לעומת כביסה עליה בני העיר העליונה צריכים לוותר כדי לאפשר לבני העיר התחתונה לשתות. ואילו לדעת ר' יוסי, גם כביסתן של בני העיר הקרובה למים קודמת לחיי העיר השנייה (ע"פ רש"י נדרים דף פ' ע"ב).

יש מי שלמד שחסרון כביסה עליו מדבר ר' יוסי הוא פיקוח נפש ממש (אגרות משה, יו"ד, ח"א, קמ"ה), אך מפשטות הברייתא נראה שלדעת ר' יוסי הימנעות מכביסה אכן מהווה סכנה קטנה יותר מאשר חסרון שתיה, אלא שר' יוסי התיר לדחות ודאי פיקוח נפש של אחרים מפני ספק פיקוח נפש של רבים, אפילו אם מדובר בספק רחוק, ואכן כך נוטה לפרש הנצי"ב בפירושו לשאילתות דרב אחאי "ונראה דודאי אינה דומה סכנת צמא לסכנת בהמתן וכביסתן, דסכנת צמא ברור שימותו בצמא מה שאין כן בהמתן וכביסתן רק אפשר שיבוא לידי סכנה… אלא דמכל מקום ספק סכנת נפשות הוא… ממילא הלכה כר' יוסי שאין להיכנס בספק סכנת נפשות בשביל ודאי פיקוח נפש של חברו… הכא במילתא דבני העיר לא שייך להתחסד ולסכן טפלי, דלאו בני מחילה נינהו אם אין הדין הכי" (שאילתה קמ"ז), כלומר, הגדרת ציבור במהות שונה מהגדרת יחידים, ביחס לציבור לא רק שאלות של חיים ומוות הן שאלות של פיקח נפש, אלא גם שאלות הנוגעות לאיכות חיים ולסדרי חיים נכנסים לגדר "פיקוח נפש". אפשר, שזו כוונת הסוגיה התולה את דברי ר' יוסי בפסוק "והיו הערים להם לשבת ומגרשיהם יהיו לבהמתם ולרכשם ולכל חיתם" (במדבר ל"ה, ג'). דהיינו הכביסה והבהמות הם חלק מהגדרת ה"חיים" של הציבור, לפיכך הקצאת משאבים ציבוריים אינה אמורה לכלול רק בריאות, ביטחון וכדו', אלא אף תרבות, ספורט ושאר צרכי חיים של ציבור. בדרך זו פירש האדמו"ר מקלויזנבורג את דעתו של ר' יוסי שנפסקה להלכה בשאילתות דרב אחאי (שו"ת דברי יציב, חלק חו"מ סי' ע"ט).

.

Print Friendly
פוסט זה פורסם בקטגוריה בריאות, ג, דת ומסורת, חברה וסביבה, סל הבריאות, רווחה, עם התגים , , , . אפשר להגיע ישירות לפוסט זה עם קישור ישיר.

סגור לתגובות.