בעידן שבו רק חלק קטן מהרפואה המערבית מעוגן ברפואה נסמכת-ראיות, ההבדל בין הרפואה
הקונבנציונאלית לזו שאינה קונבנציונאלית אינו העיגון במחקר, אלא רק הבסיס התיאורטי של השיטות. על רפואה אינטגרטיבית המשלבת בין שתיהן

מאת ד"ר עופר כספי

מעטות הדוגמאות במערכת הבריאות המודרנית של שיטות טיפול שעברו ועוברות אבולוציה, שלא לומר רבולוציה, בשידור חי ובזמן אמת כמו הרפואה ה"אחרת". מה שהתחיל בארה"ב כרפואה אלטרנטיבית (זו שלא נלמדת בביה"ס לרפואה, או זו שאינה זמינה במערכות הבריאות כענין שבשיגרה) והמשיך באירופה כרפואה משלימה (זו שמספקת לחולה צרכים שהרפואה הממסדית לכאורה נכשלת בהם), הופך אט אט בארץ ובעולם כולו לרפואה המשולבת (Integrative Medicine). הייתכן ששחר של יום חדש מפציע בשמי הרפואה?

רפואה אלטרנטיבית – ממעשה לתיאוריה

בחיי היום יום המינוח רפואה אלטרנטיבית מתייחס לשימוש בשיטות טיפול לא קונבנציונאליות הניתנות
או הנצרכות כחלופה לרפואה הקונבנציונאלית, ואילו המונח רפואה משלימה מתייחס לשימוש בשיטות טיפול לא קונבנציונאליות בנוסף או כהשלמה לרפואה הקונבנציונאלית. אלא, שכאן בדיוק נעוצה טעות שכיחה. לא דרך השימוש ברפואה עושה אותה אלטרנטיבית או משלימה ומקבע אותה בתודעתיות הציבורית כ"אחרת", אלא התיאוריה שלה.

ההומיאופתיה, דוגמה, מושתתת על ההנחה כי ככל שחומר מדולל יותר – כך הוא פעיל יותר. הנחה זו עומדת בסתירה מוחלטת לעקרונות הפרמקולוגיה (מדע התרופות) והטוקסיקולוגיה (מדע הרעלים) המודרניים. כך גם לגבי תיאורית קיומם של צ'י (Qi), יין (Yin) ויאנג (Yang) ברפואה הסינית – לא זו בלבד שאין (עדיין) כל הוכחה לקיומם, אלא ש"תקיעות צ'י" ו"חסר" או "עודף" ביין או ביאנג, כולם מונחים שכיחים ברפואה הסינית, המהווים בסיס לאבחנה המבדלת של מחלות ותסמינים – חסרי כל מונחים מקבילים ברפואה המערבית.

וכך, בעידן שבו רק חלק קטן מהרפואה המערבית מעוגן ברפואה נסמכת-ראיות (evidence-based
medicine),  ההבדל בין הרפואה הקונבנציונאלית לזו שאינה קונבנציונאלית אינו העיגון במחקר, אלא רק, ואך ורק, הבסיס התיאורטי של השיטות.

מה אלטרנטיבי למה?

להדגמת הפרדוקס הזה, קחו למשל את המקרה של דיקור סיני (אקופונקטורה) לעומת זריקות אפידורל
לכאבי גב תחתון עם/בלי הקרנה לרגל. ניסויים קליניים רבים מראים כי הטיפול בדיקור בהתוויה זו יעיל וזול יותר מפלסבו. לעומת זאת, הטיפול בזריקות אפידורל יקר ויעילותו בחולים רבים עם כאב כרוני שנויה במחלוקת. יוצא אם כן, שהדיקור הסיני, שהתיאוריה שלו אלטרנטיבית, ייחשב חלק מטיפול הקונבנציונאלי (מאחר שכעת הוא נסמך ראיות), ואילו הטיפול הקונבנציונאלי (זריקות) ייחשב… אלטרנטיבי (מאחר שהוא לא מעוגן בראיות מחקריות). ואכן, יש מי שטוען כי אין שתי רפואות, אלא רק רפואה אחת – זו שנתמכת במחקר. אם כך מה אלטרנטיבי למה?

צילום: Piyachok Thawornmat / FreeDigitalPhotos.net

כך או אחרת, עובדה גמורה היא כי הציבור פונה יותר ויותר כיום גם אל הרפואה המשלימה/משולבת בנוסף לרפואה הקונבנציונאלית בחיפוש אחר פתרונות יעילים ובטוחים עד כמה שאפשר לבעיותיו הרפואיות. בישראל לבדה יש יותר מ-2,000,000 (!) טיפולי רפואה משלימה בשנה, בשוק המוערך בכחצי מיליארד שקל. נייר עמדה של ההסתדרות הרפואית בישראל בנושא קבע לא מזמן כי "יש לדאוג לחשיפת הרופאים לפרקי רפואה משלימה במהלך לימודי הרפואה ולימודי ההמשך כדי לאשר להם מתן יעוץ".

אבל פרגמטיזם בלבד, קרי הרצון להקל על סבל בכל דרך אפשרית, הוא רק סיבה אחת לנהיה אחר הרפואה ה"אחרת". סיבות שכיחות נוספות כוללות:

•   הוליזם – תפיסת עולם המבקשת לטפל באדם כמכלול ולא רק בסימפטום עצמו;

•   אכזבה – תחושה קשה שהרפואה המערבית אינה עונה טוב דייה על הצרכים שלנו כבני אדם;

•  שותפות – הרצון להיות שותף לתהליכי קבלת החלטות שאינו יכול לבוא לידי ביטוי פעמים רבות

במערכת הקונבנציונאלית הנתפסת כהיררכית ומנוכרת;

•  בטיחות – תפיסת עולם מוטעית משהו שטיפולים "טבעיים" הינם בטוחים יותר (ארס נחשים אף הוא טבעי, ובכל זאת – היזהרו…).

מכאן שיש ברפואה המשולבת במודל ראשית המאה ה-21 שלה גם מעשה, לא רק תיאוריה.

רפואה אינטגרטיבית – מתיאוריה למעשה

סקירה של שבעה ספרי מקורות שונים ברפואה המשלימה שפורסמה בשנים האחרונות מצאה המלצות
לעשרות ואפילו מאות טיפולים מטיפולים שונים (ומשונים) למחלות ולתסמונות שונים. ברור לחלוטין שמספר כה רב של אפשרויות טיפוליות, לא זו בלבד שאינו סביר על פניו, אלא שהוא אף חסר כל השלכות מעשיות, מאחר שמחקרים ברפואה כמו גם במדעי ההתנהגות מראים כי האדם אינו יכול להכיל ולשקול מספר כה רב של חלופות בו זמנית (מה שנקרא פרדוקס השיתוק). לכן הנחיות קליניות מטעם גופים מקצועיים חשובות מאין כמותן לניווט יעיל ובטוח יותר במבוך האפשרויות הכמעט אין סופיות שמציעה הרפואה ה"אחרת".

אחד מהטיפולים האלה, מהידועים והמוכרים יותר הוא אקופונקטורה, שמקורה ברפואה הסינית המסורתית בת אלפי השנים. נייר עמדה רשמי משותף של ה-FDA וה-NIH שפורסם כבר ב-1997 הכריז על האקופונקטורה כעל טיפול לגיטימי במגוון מצבים קליניים שהעיקריים שבהם בחילות והקאות ותסמונות כאב שונות, כגון כאבי ראש, כאבי גב תחתון, כאבי שיניים וכאבים אחרים ממקור שריר-שלד. מאז ועד היום פורסמו אלפי מאמרי מחקר נוספים ונדמה כי מכל מאות השיטות המשלימות, דווקא האקופונקטורה, שהתיאוריה שלה אלטרנטיבית בעליל, עברה את האינטגרציה הגדולה ביותר לתוך מערכת הבריאות במערב. בישראל לבדה, כ-20% מנתח שוק הרפואה המשלימה שייכים לרפואה הסינית. היא נוכחת בכל קופות החולים ובמרבית מרפאות הכאב, והיא גם הראשונה מבין מקצועות הרפואה המשלימה שתזכה ככל הנראה לעיגון מעמדי בחקיקת מקצועות הרפואה המשלימה. הצעת חוק בנושא מונחת בפני הכנסת מזה זמן.

ועכשיו, גם תיאוריה וגם מעשה

אז מהי אותה אבולוציה, שלא לומר רבולוציה, עליה דיברתי בפתח המאמר? נראה שהבעייתיות הרבה שבמודל הליניארי (קשרי סיבה ותוצאה ברורים ופשוטים), בו מאמינה הרפואה המערבית אפילו במצבים מורכבים, זוכה רק לאחרונה להכרה ממשית. המתח בין הגישה הרדוקציוניסטית (המצמצמת) של הרפואה המודרנית במאה השנים האחרונות בעיקר, לבין הגישה המסורתית הכוללנית יותר של הרפואה המסורתית/משולבת, ניכר בקריאה להתייחסות למורכבויות האלה גם בשיטות המחקר, אלו המעצבות את הרפואה נסמכת הראיות. בעידן בו הרפואה נדרשת למחקר השוואתי-תוצאתי, ובעידן בו הרפואה שואפת להיות מותאמת אישית, רבים הקולות הדורשים להתבונן בשונות של המטופלים כמקור של כוח הדורש העצמה ולא כרעש רקע הדורש ניקוי סטטיסטי.

האתגר של הרפואה המשולבת הוא להוכיח כי היא גשר ראוי בין המחנות. הגיעה העת לחיות זה עם
זה ולא זה על יד זה, כדי שלא יהיה זה כנגד זה. ויפה שעה אחת קודם.

• ד"ר עופר כספי (MD phD) הוא מנהל הרפואה האינטגרטיבית, המרכז הרפואי רבין (בי"ח בילינסון)