Skip to content

משרד התחבורה החליט לאשר פרסום דוחות החוקר הראשי

הלחץ התקשורתי עשה את שלו ועוזי יצחקי, מנכ"ל משרד התחבורה בפועל, החליט לבטל את איסור הפרסום של הדוחות. מבחינה טכנית הביצוע המעשי יסתיים רק אחרי החגים. פרסום דוח תאונת רחיפה קטלנית, שאירעה בחודש יוני השנה ולמידת לקחיו אולי היה מונע תאונות רחיפה נוספות, שהיו בהן אלמנטים זהים לדוח תאונה שלא פורסם
פחות מדקהזמן קריאה: דקות

כ-17 דוחות חקירה לא פורסמו מאז החליט עוזי יצחקי לאסור את פרסומם. עתה, לאחר שסוף סוף הוא ביטל את הוראתו, שלכאורה מנוגדת לחוק הטיס התשע"א – 2011, יוכלו דוחות החקירה להתפרסם באתר החוקר הראשי ולהישלח לארגונים תעופתיים רלוונטיים. עוד מתברר, כי מבחינה טכנית הביצוע המעשי של פרסום הדוחות יסתיים רק אחרי החגים.

בתחקיר שביצע מגפון התברר, כי לאי פרסום דוחות החקירה היו השלכות בטיחותיות תעופתיות חמורות. במאמר הראשון של התחקיר דיווחנו על מה שקרה בטייסת הכיבוי. הפעם נספר על המתרחש בתחום המרחפים, כאשר אי פרסום דוח תאונת רחיפה קטלנית, שאירעה בחודש יוני השנה, לא איפשר למידת לקחים ולכן יתכן שאם הדוח היה כן מתפרסם היו נמנעות תאונות רחיפה נוספות, שהיו בהן אלמנטים זהים לדוח תאונה שלא פורסם.

[related-posts title="תחקיר מגפון:"]

מצנח רחיפה – כלי טיס לכל דבר

רחיפה היא סוג של דאייה והמייחד אותה שהיא סוג כלי הטיס שבו משתמשים כדי לרחף. מצנח הרחיפה דומה למצנח בצורתו, אך הוא למעשה כנף רכה, המייצרת עילוי תוך כדי תנועתה באוויר, בצורה זהה לכנף מטוס. הכנף במצנח רחיפה עשויה בד סינטטי, שחדירותו לאוויר נמוכה. הכנף שומרת על צורתה מכוח לחץ האוויר המתפתח בתאי החופה כאשר אוויר זורם על פני שפת ההתקפה שלה (החלק הקדמי של הכנף-מצנח) שלה. הטייס יושב ברתמה מיוחדת, המחוברת באמצעות טבעת, רצועות אריג ומיתרים לנקודות רבות בחופה. סידור המיתרים הוא מהגורמים המשפיעים על אופי החופה. המרחף מטיס את המצנח על ידי משיכה במיתרי ברקס, המשנים זוויות בחופה.

מצנח רחיפה (צילום: ויקימדיה)
תחום פרוץ ולא מוגדר.. מצנח רחיפה (צילום: ויקימדיה)

מעצם היותו של מצנח הרחיפה כלי טיס לכל דבר, חלים עליו כל חוקי הפיסיקה, כפי שהם חלים על כל סוגי כלי הטיס האחרים, ובהתאם לכך, נדרשת מהטייסים-מרחפים כשירויות מתאימות להטסת כלי טיס באוויר. למרות זאת, תחום הרחיפה בארץ פרוץ ולא מוגדר. רשות התעופה האזרחית (רת"א) לא מטפלת בו והעמותה שפעלה בעבר בתחום התפרקה ב-2006. לפיכך, לדוחות החקירה של החוקר הראשי יש היבטים של הדרכה בטיחותית חשובה, כמעט היחידה בתחום. האיסור לפרסם את דוחותיו, מנע מהמרחפים הפרטיים גם את האפשרות הזאת.

בישראל פעילים בתקופת הקיץ כ-200 מרחפים לא ממונעים וגולשים ואילו בתקופת החורף פעילים כ-100 מרחפים.

תאונות קטלניות במגזר ספורט זה:

2003 הרוג, 2004 הרוג, 2005 הרוג, 2006 ללא הרוגים, 2007 ללא הרוגים, 2008 הרוג, 2009 ללא הרוגים, 2010 הרוג, 2011 שני הרוגים ו-2012 הרוג ופצוע אנוש (נכון למחצית השנה הראשונה)

מספר הפצועים בשנה אינו ידוע עקב הידרדרות הדיווח של מגזר זה, כמעט אך ורק לתאונות קטלניות, או לפצועים קשים במיוחד. על פי מקורות אמינים בתחום, ישנם 80-90 פצועים בשנה, מתוכם כ-10-20 פצועים קשה.

השוואה עם מדינות מובילות בתחום:

בגרמניה ישנם 24 אלף מרחפים פעילים ובשוויץ פעילים 13 אלף מרחפים. בשנת 2011 נהרגו בגרמניה 24 מרחפים (שנה גרועה במיוחד) בשווייץ נהרגו 4 מרחפים. גם אם נתרץ את "ההבדל התהומי ביחס", בעיקרון המספרים הקטנים או בהבדלים הגאוגרפיים בינינו לבינם, אין בכך כדי להסביר את המכפיל הגבוה של 10-30 תאונות קטלניות אצלנו, יחסית אליהם.

התדרדרות מתמשכת

הרחיפה הספורטיבית בישראל מצויה בשש השנים שחלפו בהידרדרות מתמשכת, מאז הודיעה בסוף 2006 עמותת מצנחי הרחיפה לרשות התעופה האזרחית (רת"א) על התפרקותה. להעדר הרגולציה ולמצב המשפטי של פעילות זו, חלק נכבד במצב הנוכחי.

בחוק הטיס החדש, התשע"א – 2011 קיימת התייחסות עקרונית לנושא, אשר נבחנת בימים אלו כתשתית משפטית לתחילת ההסדרה של הדרכת הרחיפה והפעילות המסחרית הקשורה בה.

הרישוי של המרחפים הפרטיים, החובות המקצועיים ואופן הפיקוח, נותרו עדיין ללא מענה. נכון יהיה להגדיר רשמית את עמדת המדינה מול פעילות התעופה הספורטיבית בתכנית בטיחות של המדינה, כפי שמגדירים זאת בעולם – SSP – State Safety Program. בנוסף, מהיכרותו את הנושא ואת המרחפים בשטח, סבור משרד החוקר הראשי, כי ההסדרה צריכה להיעשות על ידי רשות לתעופה ספורטיבית במשרד התחבורה, לצד רת"א ומתואמת עמה, או כחלק ממנה.

תאונת רחיפה קטלנית בהר תבור

ביום שבת, 23 ביוני השנה, בשעת צהריים, המריא מרחף לטיסה מאתר הרחיפה המערבי של הר התבור. לאחר כעשרים דקות של טיסה בתרמיקות, ללא אירועים מיוחדים, בחלקו הצפוני של ההר, בגובה של כ-100 מטר מעל פני הים, נכנס המרחף למצוקה ולמצב חירום מתמשך של צלילה ספיראלית, רבת סיבובים, בסיומם פגע קשה בקרקע, כשלושים מטרים מפסגת הר התבור. מרחפים אחרים חשו אליו וכוחות מד"א ומשטרה הוזעקו למקום. חדר מצב מד"א היה הראשון לעדכן את החוקר הראשי על אודות האירוע. אנשי מד"א קבעו את מותו ופינו את המנוח לבית חולים העמק בעפולה.

חקירת ההתאונה הקטלנית הזאת סוכמה בדוח 62-12 של החוקר הראשי, בתאריך 23.6.02. הדוח נגנז בהוראת עוזי יצחקי, המנכ"ל בפועל של משרד התחבורה, ולא פורסם עד היום.

מסקנות דוח 62-12

התאונה סווגה כאישית של המרחף. היא החלה בפעולת הידוק של הפניה לתוך תרמיקה, תוך שימוש מוגזם בברקס המשמש לניהוג,  אשר גרם להזדקרות של הכנף באותו הצד, המשיכה בפעולות חירום שגויות, שהובילו מיד לצלילה ספיראלית חריפה וארוכה, ממנה לא נחלץ המרחף עד הפגיעה הקטלנית בקרקע.

המרחף השתמש במצנח רחיפה תקני מהמתקדמים ביותר. השימוש במצנח זה מחייב מיומנות גבוהה בהיחלצות ממצבי חירום. סביר להניח, שהכניסה המהירה לספין הפתיעה את המרחף, שלא היה מיומן בכך וגם לא עבר את הקורס הייעודי להיחלצות ממצבי חירום. עובדות אלה מסבירות את רצף הכשלים האישיים של המרחף, לפחות בחלק הראשון של האירוע.

בצלילה הספירלית החריפה והמתמשכת צבר המרחף תאוצת G גבוהה מאוד. סביר להניח, כי המרחף איבד את הכרתו במהלך הצלילה, או שהכרתו התערפלה במידה כזו שנמנעה ממנו, בפועל, היכולת להגיב למצב שאליו נקלע.

מצנח רחיפה - איך זה בנוי
מצנח רחיפה - איך זה בנוי

המרחף לא שחרר בפועל מצנח רזרבי וספק אם ניסה לעשות זאת. חינוך לפתיחת רזרבי, תרגול מציאת ידית השליפה באופן תדיר והחלטה מקדימה של המרחף, עשויים להציל חיים במצבי חירום קשים.

בצלילה הספיראלית, המרחף צבר מהירות משולבת, רדיאלית ואנכית גבוהה, שהגיעה בעת הפגיעה בקרקע למהירות משולבת שמעל 10 קמ"ש. בנתונים אלו, גם אם היה משתמש בקסדה שלמה, ספק גדול אם היה בכך כדי לשנות את התוצאה הקטלנית.

נתוני מזג אוויר, כולל התרמיקות, היו סבירים ומתאימים לרחיפת גובה באותו היום. לא נמצאה עדות לתרומת מזג ארוויר למקרה, לא נמצא ליקוי טכני כלשהו או פגם בציוד, שיכלו לגרום לתאונה

המרחף, כמו עמיתים נוספים, הרגיש צורך להשתמש בציוד רחיפה מתקדם, על גבול התחרותי (מצנח, רתמת שכיבה וקסדת חצי), בלי שהייתה לו את המיומנות הנדרשת להתמודדות עם מצבי חירום קשים.

כל מבחני התקינה של המצנחים נעשים ברתמות ישיבה ולא ברתמות שכיבה, כך ששימוש ברתמת שכיבה, "מוציא" את התנהגות המצנח, בסבירות גבוהה, ממעטפת התקינה שלו. רתמת שכיבה מגבירה את הסיכון למצבי פיתול, מאחר שהמומנטים לפיתול חזקים יותר.

בטיחות ענף הרחיפה בישראל בהידרדרות מתמדת בשנים האחרונות. רק הסדרה מקצועית ממלכתית, עם תקינה ופיקוח, יש בהם כדי לשפר את המצב החמור בענף.

המלצות דוח 62-12

סעיף 118 (ג) לחוק הטיס החדש אימץ את הנחיית ארגון התעופה האזרחית הבינלאומית, ICAO – International Civil Aviation Organization, כפי שהיא מנוסחת בה בנספח 13. לפיה, על הרשות החוקרת להפנות את המלצותיה לרשויות הנראות לה כמתאימות לטפל בהן. במקרה הנחקר, ספק אם יש למי להפנות המלצות, כיוון שרת"א לא מטפלת מאז 2005 במגזר הרחיפה, ובוודאי גם לא במרחפים בודדים פרטיים. ועד אגודת המרחפים התפטר בסוף 2006 ומאז אין מי שיסדיר את הפעילות על כל מרכיביה, והתאונות רק מוכיחות זאת.

רת"א מנסה בימים אלו לגבש את התקינה, בכל הקשור לפעילות המסחרית וההדרכה, אלא שהתועלת שבכך תישאר מוגבלת, עקב הישימות המצומצמת שיש בכך. כל עוד לא יטופל הרוב, שהוא בעיקרו מרחפים פרטיים, שאינם מחויבים באיזשהו רישיון, המצב לא ישתנה.

בכמה דוחות בשנים שחלפו, המליץ משרד החוקר הראשי, כי הנהלת משרד התחבורה תדבר עם הציבור, יחד עם הרשויות, על מנת למצוא פתרון מעשי, שישולב בתוכנית בטיחות של המדינה, כמו: האצלת סמכויות לוועד האגודה, תוך מתן הגנה, ביטוחית ומשפטית; הקמת "רשות מוסמכת" לתעופה ספורטיבית, ברת"א או לצידה, או העברת אחריות הטיפול למשרד ממשלתי אחר (לא צלחה בינתיים). החוקר הראשי ממליץ עדיין בדוח לאמץ אחת מדרכי ההסדרה המוצעות ועד אז, בהעדר רשות שתיקח על עצמה את הטיפול בהמלצות, תוצגנה כהמלצות לציבור המרחפים, אולי חלק מהן תאומצנה.

עוד ממליץ החוקר הראשי בדוח 62-12: לעודד מרחפים שעברו קורס תרמיקות והתנסו מעט בכך, לעבור גם קורס מצבי חרום, גם אם ברשותם מצנחים בעלי רמת בטיחות גבוהה; לחייב מרחפים שמתכוונים לטוס עם מצנחים מתקדמים לעבור קורס מצבי חרום על דגם המצנח הספציפי; לתרגל באופן אישי, בכל רחיפה, את מציאת ידית המצנח הרזרב; להדגיש ולהכניס למודעותם של מרחפים, מקצועיים ככל שיהיו, כי במצב של ספירלה "נעולה" (צלילה ספירלית יציבה) ממנה לא נחלצו באופן מידי (עד שלושה סיבובים), לשחרר מצנח רזרבי, כדי שלא להיקלע למצב של חוסר תפקוד בגלל G גבו; להימנע משימוש ב"רתמות שכיבה" אם המרחף אינו ברמת מתחרה. רתמת שכיבה אומנם מקטינה את הגרר במעט ומשפרת את הגלישה, אך רגישה יותר לפיתולי; לבדוק לפני רכישת ציוד חדש ובעיקר מתקדם, את מגבלות הציוד והנחיות היצרן לגבי אופן הפעלתו והתנאים המקדמיים לשימוש בו ולעודד מרחפים לרחף תדיר עם מכשיר קשר פתוח.

כאשר נמנעה מהמרחפים הפרטיים לקרוא את דוח 62-12 המלא, שבו מפורטים מקצועית כל הליכי התאונה הקטלנית. נשללת מהם האפשרות להפנים את מסקנות וההמלצות ולאמץ לפחות חלק מהן, ובכך להעלות את רמת הבטיחות של טיסתם-רחיפתם.

ואכן, אחרי התאונה הקטלנית בהר תבור, שדוח החקירה שלה מס' 62-12 לא פורסם, היו תאונות מרחפים נוספות: ב-21 ביולי פגע מצנח רחיפה בחוטי חשמל באזור מבוא חמה – המרחף נפל ונפצע; ב-10 באוגוסט, באזור נתניה, הזדקרה חופת מצנח הרחיפה והמרחף נפל. הוא שבר את רגלו והתגלו שברים בחוליות עמוד השדרה שלו; ב-27 באוגוסט נכשל ניסיון המראה של מרחף ממונע והוא נחבט בקרקע, הפרופלור של המנוע קטע את ידו של המרחף וב-31 באוגוסט פגע מצנח רחיפה בחוטי חשמל באזור אלומות. המרחף נפל ונפצע.

תגובת משרד התחבורה: משרד התחבורה אישר את פרסומו של הדו"ח המדובר.

error: התוכן באתר מגפון ניוז מוגן
דילוג לתוכן