נשיאת בית משפט מחוז המרכז השופטת דפנה בלטמן קדראי, בבית משפט השלום בראשון לציון, התירה היום (חמישי) את פרסום דו"ח החקירה המלא בפרשת מותו של בני זיגייר שכונה האסיר X  בתא המעצר בבית סוהר איילון. מדוח החקירה עולה, כי אם היו נשמרות ההוראות על הפיקוח, אולי אפשר היה להצילו ולמנוע את התאבדותו. למעשה זוהי תמצית דו"ח חקירת נסיבות מותו של זיגייר, איש המוסד שהתאבד בתאו ב-15 בדצמבר 2010. 

הדו"ח שנחשף והותר לפרסום כמעט במלואו היום מפרט למעשה את הכשלים ומתמקד בכמעט שעתיים וחצי של שקט מוחלט וחוסר ערנות של אנשי השב"ס, בין השעות  17:52 אחר הצהריים ל-20:13 בערב באותו יום. מדובר על "חלון ההזדמנויות האובדני" שבמהלכו תלה עצמו זיגייר עם סדין רטוב בתא השירותים. ולמרות כל זאת, פרקליטות המדינה החליטה שאיש לא יעמוד לדין.

הודעת הפרקליטות, עליה חתום פרקליט המדינה, משה לדור, נמסרה כשעה לאחר שבית המשפט פירסם את תוצאות החקירה כפי שהובאו לפניו וזו לשונה: "לא ניתן לקבוע כי חומר הראיות מוכיח במידת הוודאות הדרושה במשפט פלילי, כי אנשי שב"ס או אחרים גרמו למות המנוח ברשלנות. באשר לליקויי הפיקוח ביום האירוע – חומר החקירה יועבר לגורמי המשמעת של שב"ס, כדי שיבדקו את התנהגותם של גורמי הפיקוח על המנוח ואת החשד שבחריגתם מקיום הנהלים עברו עבירות משמעת. אנו רואים מקום לציין כי בשנים האחרונות מקדיש שב"ס תשומת לב רבה למאבק בניסיונות האבדניים מצד אסירים ועצירים". הכוונה היא להתנהלות השב"ס בעקבות מותו של דודו טופז.

אכן, על פי נתוני שב"ס, חלה בשנים האחרונות ירידה דרמטית במספר מעשי ההתאבדות במשמורת שב"ס. זאת, הודות לתשומת הלב הרבה שמשקיע שב"ס בעניין זה. יחד עם זאת, אומר בית המשפט בפרשת זיגייר, כי "נושאים רבים עדיין טעונים תיקון ושינוי. התאבדותו הטראגית של המנוח שבה ומחדדת את הצורך להידרש לנושא מורכב זה ולעשות כל שניתן כדי להקטין תופעה זו ככל האפשר. אתגר זה הינו חובה המונחת לפתחו של שב"ס ובכוונת הפרקליטות להידרש לנושא בימים הקרובים. לסיום נזכיר את המובן מאליו – החלטה זו עוסקת בשאלת אחריותם הפלילית של בעלי תפקיד האחראים לשלומו של המנוח, למותו, הא ותו לא. סיומה של הבחינה, בהחלטה שלא להעמיד לדין את מי מהמעורבים – אין בה כדי להפחית מהתחושות הקשות המלוות אותם ואותנו. עם זאת, מובן כי אחריות לשלומו של הנתון במשמורת שב"ס, אין משמעה, כשלעצמה, הטלת אחריות פלילית על מי מאנשי השב"ס מקום שעלה בידי העציר לשים קץ לחייו. לעניין זה נזכיר, כי לא מוכר לנו תקדים של העמדה לדין פלילי בעקבות מחדלים רשלניים, כשמדובר במעשה אובדני".

בפירוט הכשלים ביום האירוע בו שם זיגייר קץ לחייו, מתארת השופטת דפנה בלטמן קדראי כיצד אויש מרכז השליטה בכלא איילון בארבעה אנשי שירות בתי הסוהר בלבד במקום חמישה על פי תקן, זאת בשל מחסור בכוח אדם. הכשל היה "משמעותי במיוחד" לנוכח תרגיל שהתקיים באותו יום ו"התגבר הלחץ במשמרת המשל"ט (מרכז השליטה)". מעבר לכך, במקום מחדר המפקח, עבר רס"מ מ.ע., האיש שהיה אמור לפקח על אגף 15, לעבוד מהמשל"ט (מרכז שליטה). משם אפשר לראות את שלוש המצלמות שהותקנו בתאו של זיגייר, "אבל המשמעות היא הפחתה ברמת הפיקוח על אגפי ההפרדה".

על הלחץ הנפשי בו היה נתון האסיר אפשר ללמוד מלוח הזמנים והאירועים כפי שתוצפתו על ידי השב"ס באמצעות המשל"ט: "בשעה 11:10 נכנסו לתא המנוח אשתו ובתו הקטנה, אשר אותן ליווה מש"ק המודיעין. בשעה 12:05 נכנס מש"ק המודיעין לתא על מנת ללוות את בני משפחתו של המנוח החוצה, ובעדותו מסר כי הבחין שהמנוח בוכה, עצבני ונסער. המנוח ביקש למסור לאשתו פתק שהחזיק, אולם מש"ק המודיעין סירב ובתגובה לכך קרע המנוח את הפתק והביע זעם. אשתו של המנוח ביקשה לאפשר לה להיכנס שוב לתא המנוח על מנת לנסות להרגיעו ומש"ק המודיעין נעתר לכך באופן חריג. לדבריו, נכנסה אשת המנוח לתא למספר דקות נוספות ובצאתה הבחין כי היא בוכה".

ועוד – "בחומר הראיות נכללות עדויות לגבי תכני המפגש בין המנוח לרעייתו. מאלה נלמד כי אלה כללו הודעה קשה למנוח. לא ראיתי מקום להתייחס לתכנים אלה במיוחד כאן, שעה שאין עדות לפיה מי מהסוהרים או מהאחראים על המנוח נחשף למידע זה במהלך אותו יום"…"מש"ק המודיעין מסר כי דיווח אודות אירועים אלה לקמ"ן החדש … וזה דיווח לעובדת הסוציאלית … והורה לסוהרים במשל"ט להקדיש תשומת לב מיוחדת למנוח"…"(ה)עובדת הסוציאלית … העידה כי דווחה על ידי הסוהר במשל"ט על ההתרחשות במסגרת ביקור אשת המנוח, אולם מאחר שלא היה מדובר בפעם הראשונה בה המנוח היה נסער ובוכה לאחר שיחות טלפון לביקורים של המשפחה, לא ראתה היא בסערת רגשות זו אירוע חריג ועל כן לא נתנה כל הנחייה מיוחדת בעניין זה. הנ"ל אף מסרה בהודעתה כי בסביבות השעות 17:00עד 18:00 קיימה שיחה טלפונית עם סוהר מהמשל"ט. היא שאלה על מצב המנוח ונאמר לה כי הוא רגוע וצופה בטלוויזיה".

גם הפרקליטות מודה כי מעיון בחומר הראיות שבתיק החקירה, אשר לא פורט בהחלטת בית המשפט, עולה כי לא מן הנמנע שתכני המפגש ו"ההודעה הקשה למנוח" השפיעו השפעה קשה על הלך רוחו. תכני שיחותיו של המנוח עם בני משפחתו ידועים כיום ומופיעים בתיק החקירה, ואולם תכנים אלה לא היו ידועים בזמן אמת לאנשי שב"ס ולכן אי אפשר היה לעדכן על פיהן את הערכת הסיכון שנשקפה למנוח מעצמו. אנשי השב"ס נחשפו אמנם לסערת הרגשות של המנוח לאחר ביקורם של בני המשפחה, אולם, כפי שציין בית המשפט, לדבריהם הם לא ראו בכך אירוע חריג.

לדבריה של השופטת, על פי דו"ח החקירה אם בעלי התפקידים היו אחראים, המחדל היה נמנע וייתכן שחייו היו ניצלים: רס"מ מ.ע (אחראי יומן מפקח ביום האירוע) נמנע מלערוך רישומים, לא הבחין בסימנים מחשידים. רס"ר א.ד. (סמל מבצעים במרכז שליטה) לא קיים כללי הפיקוח, לא וידא רישום ביומן, איפשר בקרה בחוסר כוח אדם. סגן גונדר נ.ע (קצין אג"מ איילון, קצין הבטיחות של הכלא) לא הקפיד על תקינות ציוד המצלמות, לא וידא פיקוח על המנוח. רב כלאי ע.ע. (קצין מודיעין איילון עד דצמבר 2010) לא פעל בנחישות לתיקון אמצעי הראייה באגף 15. רב כלאי ש.ע (קצין טכנולוגיות בכלא איילון) לא פעל בנחישות לתיקון אמצעי הראייה באגף 15. העובדת הסוציאלית ל.ש לא זיהתה את סערת הנפש שבה היה זיגייר כחריגה.

בפירוט הכשלים ביום האירוע, מתארת בלטמן קדראי כיצד אויש מרכז השליטה בכלא איילון בארבעה אנשי שירות בתי הסוהר במקום חמישה, זאת בשל המחסור בכוח אדם. אך לדבריה הכשל היה "משמעותי במיוחד" לנוכח תרגיל שהתקיים באותו יום ו"התגבר הלחץ במשמרת המשל"ט". בשל כך הייתה הפחתה ברמת הפיקוח על אגפי ההפרדה. בהתאם לבדיקות של פסיכיאטרים ועובדות סוציאליות, נקבע שיש לצפות על זיגייר מדי חצי שעה ולתעד ביומן. היומן עצמו נשאר בחדר המפקח. המשך התיעוד מהשעה 20:13 נוגע להיעדר מענה לאינטרקום מצד זיגייר, ובהמשך את מציאת הגופה ב-20:19.

לפי התיעוד במצלמות, אפשר היה להבחין כי לו היו נצפות התמונות ששודרו מתאו של האסיר החל מהשעה 18:54 במצב מחשיד של טלוויזיה דלוקה בעוד זיגייר בשירותים, היו אמורות להידלק נורות אדומות וההתאבדות הייתה נמנעת.

"לא ניתן לאשש", קבעה השופטת, "את עדותו של מ.ע ולפיה הוא צפה בכל חצי שעה בזיגייר גם שלא רשם זאת ביומן כנדרש". בעיה נוספת נוגעת לשלוש המצלמות בתא ולמנורת אינפרא-אדום שאמורה להידלק כשהוא חשוך. באחת מהן (116) כלל לא ניתן היה לצפות מעמדת הבקרה במשל"ט – שם היה אותו סוהר בעת ההתרחשות. בנוסף, ממצאי החקירה העלו כי יכולת הצפייה בתא משתי המצלמות בשחור-לבן לקויה. אך למרות תנאי ראייה לקויים, קבעה השופטת בלטמן קדראי, כי "גם בתנאי הראות הלקויים – ניתן היה להבחין בזיגייר קם ממיטתו ויוצא למקלחת, ושם מבצע תנועות. אחר כך, ממצלמה 116 ניתן היה להבחין בצפייה מאוד מוקפדת בפלג גופו העליון ללא תנועה".

דו"ח חלקי על נסיבות מותו של זיגייר פורסם כבר בחודש פברואר השנה. פרסום זה הגיע כמה ימים לאחר חשיפת הפרשה בתקשורת האוסטרלית. לפי תחקיר אחר שפורסם בעיתון הגרמני "דר שפיגל", זיגייר עבד בשירות הביון הישראלי במשך חמש שנים – עד שנעצר בגין "פשעים חמורים" שהיקפם לא פורסם. חקירה פנימית שתכניה הגיעו לידי העיתון הגרמני גוללה את הרקע למעצר וההתאבדות שהגיעה אחריו. לפי "דר שפיגל", זיגייר נחשד שהעביר לתומך של חיזבאללה את שמותיהם של שני אישים שפעלו בשירות המוסד – זייד אל-חומסי ומוסטפה אל עוואדה. משפחתו של זיגייר באוסטרליה כמו גם רעייתו, סירבו להתראיין ונמנעו מלהיחשף לתקשורת.