Skip to content

אזילת דלק, נחיתת אונס והתרסקות

בעת טיסה חזרה לשדה הרצליה כבה המנוע, הטייס ניסה לבצע נחיתת אונס במנחת סרקין, בדרכו הוא פגע בעמודי תאורה, נפל ונהרס. הצוות יצא עם חבלות בלבד
פחות מדקהזמן קריאה: דקות

בתאריך 08/06/2013, בסביבות השעה 09:15, המריא מטוס מסוג צסנה 177 (קרדינל), משדה התעופה בהרצליה, לטיסת צילום באזור מרכז הארץ, בסמוך לנתב"ג. סמוך לשעה 12:50, עת היה בדרכו חזרה לנחיתה בהרצליה, החל מנוע המטוס לקרטע. הטייס ניסה לתפעל את המנוע, תוך שהתקדם צפונה ליעדו, אולם ללא הצלחה והמנוע כבה. הטייס נאלץ לבצע נחיתת אונס והוא בחר במנחת "סירקין" לשעבר. לקראת נחיתה, בהתקרבו לעבר נקודת הנגיעה פגע המטוס במספר עמודי תאורה, נפל לקרקע ונעצר. המטוס נהרס כליל והצוות שבמטוס יצא עם חבלות קלות בלבד.

שרידי מטוס הצסנה שהתרסק במנחת סירקין. צילום: משרד החוקר הראשי
שרידי מטוס הצסנה שהתרסק במנחת סירקין. צילום: משרד החוקר הראשי

 

האירוע דווח לחוקר הראשי ע"י מגדל נתב"ג, שאיבד את הקשר עם הטייס, בדיווח על נחיתת אונס בשטח, והחוקר הראשי פתח מיד בחקירה. תוך זמן קצר גם הטייס התקשר לחוקר.

מסקנות החוקר הראשי

• התאונה מסווגת כאישי צוות אוויר. עיקרה, טעות בבדיקת כמות הדלק, בין השאר עקב מידע לוקה בחסר בנוגע למבנה מכלי הדלק במטוס, המשכה בשיטת הרישום בספר רישום הטיסות הנייד וסיומה, בביצוע לקוי של נחיתת אונס.

• בדיקת כמות הדלק טרם הטיסה הייתה חלקית והתבססה על מדידה באמצעות מדיד אוניברסלי, בכנף אחת בלבד והערכה ויזואלית אודות כמות הדלק בכנף השנייה.

• לטייס ניסיון מועט על המטוס נשוא התאונה, ביצע כארבע טיסות מאז הסבתו, כאשר הרביעית למעשה הינה הראשונה שלו כמפקד מטוס. ניסיונו המועט בא לידי ביטוי בהתנהלותו בהכנות לטיסות שקדמו ולרצף התקלות שחווה ונדרש לפתור אותם, ואשר תרמו את חלקם בהסחת דעתו ובבלבול באשר למועד תדלוק המטוס, מה שהוביל אח"כ לחשיבה המוטעית ולקיבעון בדבר כמות הדלק במטוס.

• הטייס סבר, כי אם הוא מבחין בדלק המגיע לתחתית הפחית בפתח מיכל התדלוק, מיכל הדלק מלא, בעוד שבפועל המיכל חסר כדי רבע עד שליש מנפחו.

• בחירת השדה לנחיתת האונס התבססה על היכרותו בעבר, את שדה סירקין על אף אי שמישותם של המסלולים במשך שנים לא מעטות. הבחירה הייתה שגויה, בהיבטים של מכשולים ואדם בתחום הבסיס, זאת כששדות בכיוונים ובאורכים שאינם פחותים מאורך המסלול שבסירקין, מקיפים את הבסיס.

• אפשר וניסיונו המועט תרם את חלקו בתכנון לקוי של הקפת נחיתת האונס לאחר שבחר את השדה, והתבטא בפנייה מוקדמת ו/או במהירות גבוהה, אשר הביאה אותו לפספס את ביצוע הנחיתה בחלק הרחב של המסלול ( 680 מטר וברוחב 20 מטר). כך הגיע לחלקו/סופו הצר והקצר, באורך 220 מטר וברוחב 10 מטר, המשמש לכביש גישה בבסיס.

• אין בנמצא, הנחיה או תקנה רשמית, הקובעת את שיטת מדידת כמות הדלק בכלי טיס ואת שיטת רישום כמות הדלק טרם היציאה לטיסה. נושא בדיקת כמות דלק לפני טיסה, באמצעות מדיד ייעודי, עלה בדוחות רבים בעבר. למרות המלצות חוזרות ונשנות בנושא, כמו גם אירועים דומים, רבים מדי, רשות התעופה האזרחית (רת"א) טרם אימצה את ההמלצות בכך שלא מיצתה את יכולתה להביא לשינוי ההתנהלות, ע"י חיוב בדיקת כמות דלק באמצעות מדיד ייעודי ורישום כמותו המדויקת לפני כל טיסה.

• שיעור אירועי הבטיחות של נחיתות אונס בגין אזילת דלק עקב "מדידה" שגויה בהכנות לפני טיסה, הוא גדול מהותית, יחסית לסיבות אחרות והוא מצדיק לימוד התופעה ופעולה תכליתית לצידה, ע"מ לשרש את התופעה.

error: התוכן באתר מגפון ניוז מוגן
דילוג לתוכן