קופת החולים מסבירה כי שימוש מוגבר בשירותי התכנית,  "מגן כסף" ו"מגן זהב", הוביל לכך שהיא נקלעה לגרעון. ביו השאר, תוגדל ההשתתפות העצמית, יוקטנו ההחזרים של הקופה ויעודכנו תעריפי דמי החבר

מאת עמית קרטס בנין

היום נשלח דואר אלקטרוני לבעלי ביטוחים משלימים של מכבי שירותי בריאות, "מגן כסף" ו"מגן זהב", ובו דווח למבוטחים, כי התכנית הביטוחית (שב"ן – שירות בריאות נוסף, הניתן מחוץ למסגרת סל הבריאות הממלכתי באמצעות קופת חולים, תמורת תשלום נוסף) נקלעה לגרעון עקב שימוש מוגבר, ולכן תוגדל ההשתתפות העצמית, יוקטנו ההחזרים של הקופה ויעודכנו תעריפי דמי החבר.

כך מנסחת זאת קופת החולים מכבי: "חשוב לנו להביא לידיעתך מספר שינויים שביצענו על מנת לאפשר לך להמשיך ולקבל שירותים ברמה גבוהה ואיכותית. מדו"ח של משרד הבריאות לשנת 2010 עולה, כי תכנית השב"ן של מכבי ("מגן כסף", "מגן זהב") היא המשתלמת ביותר למבוטחים עקב הניצול המקסימלי של דמי החבר המשולמים. שימוש מוגבר בשירותי התכנית, הוביל לכך שהיא נקלעה לגרעון. החוק קובע כי חל איסור על תכניות השב"ן להימצא במצב של גרעון. לכן, על מנת להמשיך ולשמור על סטנדרט שירות גבוה, אנו נאלצים להפעיל תכנית התייעלות, הכוללת בין השאר העלאת ההשתתפויות העצמיות, הפחתה בגובה ההחזרים ובמספר שירותים ועדכון בתעריפי דמי החבר".

לטענת מכבי, גם לאחר העלאת דמי החבר, "מגן זהב" הוא הזול ביותר מבין הקופות, בקרב מרבית קבוצות הגיל. כדי להמתיק את הגלולה, הוסיפה הקופה כיסוי לבדיקת מי שפיר, לנשים מגיל 35 ומעלה, הבוחרות רופא פרטי לדיקור. השינויים יחולו מ-1 באפריל השנה:

•  דמי חבר והחזר הוצאות – דמי החבר יעודכנו בשיעור עליית מדד המחירים לצרכן אחת לחודש,  במקום אחת לרבעון.
•  החזרים על הוצאות יעודכנו בשיעור עליית מדד המחירים לצרכן אחת לשנה, במקום אחת לרבעון.
• דמי החבר – עדכון תעריפים כמפורט להלן: גיל 0-17* – 21.21 שקל, גיל 18-24 – 39.40 שקל,        גיל 25-29 – 52.44 שקל, גיל 30-45 – 70.77 שקל, גיל 46-60 – 77.86 שקל, גיל 61-70 – 96.99 שקל וגיל +71 – 106.04 שקלים. ( * החל מילד רביעי חינם).
•  התייעצות עם מומחים בארץ – תקרת ההחזר תופחת ל- 600 שקל (מ- 643 שקל כיום) ולא יותר מ- 80% מההוצאה. כתנאי למימוש הזכאות יש להגיש מכתב סיכום רפואי של ההתייעצות, בנוסף לקבלה וחשבונית מקוריות.
• ההשתתפויות העצמיות תעלנה בכיסויים הבאים: בטיפולי הפריה חוץ גופית בבית חולים פרטי שבהסכם. ברכישת מכשירי שמיעה מגיל 65 ומעלה אצל ספקי ההסכם (לבני 18-65 אין שינוי בהשתתפות העצמית). בחלק מהניתוחים הפרטיים בבתי חולים שבהסכם. רשימת ההשתתפויות העצמיות המעודכנת תפורסם באתר הקופה באינטרנט.
• ניתוחים אסתטיים – הכיסוי הוסר מהתקנון.

במכבי מציינים כי ההסבר לעיל מהווה תיאור כללי בלבד של השינויים בתכנית, ואין להסתמך עליו כמשקף במדויק את הזכויות המופיעות בתכנית.  מידע מפורט אפשר למצוא גם באתר מכבי באינטרנט www.maccabi4u.co.il