בדו"ח שהוא אחד הקשים והנוקבים ביותר, בתולדות ביקורת המדינה, מוטלת עיקר האחריות למחדלים ולכשלים של השריפה בכרמל, על כתפיהם של השרים אלי ישי ויובל שטייניץ. מבקר המדינה מטיל על כתפיהם "אחריות מיוחדת" – מונח חדש בתולדות ביקורת המדינה, שעד כה לא נעשה בו שימוש. על כתפי ראש הממשלה, בנימין נתניהו ויצחק אהרונוביץ', השר לבטיחון פנים, מטיל המבקר "אחריות כוללת" 

מאת צבי זינגר

"44 אישה ואיש, ונער ביניהם, כולם 'מלח הארץ', נספו בדלקה ענקית בכרמל. 44 משפחות שכולות שעולמן חרב עליהן, השואלות למה?" כך כתב מבקר המדינה, השופט בדימוס מיכה לינדנשטראוס, בדברי המבוא שלו לדו"ח הביקורת על השריפה בכרמל.

"שאלה מרכזית שעסקנו בה היא שאלת האחריות לדברים ומי נושא בה: באוקטובר 2009, כשנה וחודשיים לפני השרפה, חסרו לטענת נציב כבאות והצלה, 200 כבאים בשל חוסר תקציב. באותה עת חסרו 130 רכבי כיבוי, ורכבי הכיבוי שהיו בפעילות לא רועננו כמקובל. גם זאת: לא הייתה מערכת מחשוב כנדרש. מלאי החירום של החומרים מעכבי הבערה היה בעת האירוע 10% בלבד מהמלאי הנדרש".

את האחריות העיקרית – בדרג הממשלתי – מטיל המבקר על שני שרים: שר הפנים, אלי ישי, שהיה ממונה על מערך הכיבוי ועל שר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, שסירב לתקצב את מערך הכיבוי, מבלי שתיערך בו קודם רפורמה יסודית.

"אין מדובר באירוע מפתיע אלא באירוע מסוג האסונות שהעולם המודרני מכיר", אומר המבקר. "גם בארץ כבר היו דברים מעולם. הכישלון לכל אלה איננו יכול להישאר יתום; האחריות לבניין הכוח ולהפעלתו היעילה, בזמן אמת, רובצת לפתחן של אותן המערכות שכשלו ושל אלו שעמדו בראשן. בדוח זה התגלה שהם לא השכילו לזהות את החולשות המבצעיות של הארגונים שבראשם הם עמדו ולטפל בהן מבעוד מועד כדי לאפשר את תפקודן המיטבי בעת פקודה".

רבע ממספר הכבאים המקובל

שאלה מרכזית שעוסק בה הדו"ח, היא שאלת האחריות ומי נושא בה. מי אחראי לכך שמספרם של הכבאים בארץ הוא כרבע ממספרם של כבאים מקצועיים בעולם המערבי; מספר רכבי הכיבוי בישראל לנפש הוא כרבע ממספרם בארצות שונות בחו"ל ומספר המנופים והסולמות לנפש בישראל הוא כמחצית בלבד ממספרם בחו"ל.

שר הפנים – השר שהיה ממונה על נושא הכיבוי וההצלה בעת השריפה – הגדיר את המצב מספר פעמים כ"קטסטרופה". שר האוצר סבר בפרשה זו, כי תפקידו הייחודי הוא לשמור על מסגרת התקציב וכי תוספת תקציב ללא רפורמה (בשרותי הכיבוי) כמוה כבזבוז כספי ציבור. זאת למרות שידע היטב, כי מערך הכבאות וההצלה הוא אחד ממרכיבי החירום מצילי החיים המשמעותי ביותר של המדינה.

המבקר קובע כי שני השרים נקטו לאורך זמן רב מדי "גישות קצה". שר האוצר דבק בעמדה "רפורמה תחילה" ורק לאחר מכן הקצאת תקציב לנושאים השוטפים שזעקו לסיוע מיידי. שר הפנים הבין את מצוקת מערכת הכבאות ואת הסכנה הציבורית הכרוכה בכך, אך גם הוא אימץ את הגישה "הכל או לא כלום" . הוא דרש מאות מיליוני שקלים לתכנית הבראה כוללת של מערך הכבאות, אך לא איתר את הצרכים החיוניים והדחופים ביותר ולא עשה מאמץ למציאת פתרונות מתוך משאביו.

לדעת מבקר המדינה, שר הפנים אלי ישי ושר האוצר ד"ר יובל שטייניץ, נושאים באחריות מיוחדת למחדלים החמורים שהביאו לרמת המוכנות וההיערכות הנמוכה במיוחד של שירותי הכבאות וההצלה ערב פרוץ השרפה וכפי שבאה לידי ביטוי במהלכה.

וכך נאמר בדו"ח על השר ישי:

"ניתוח הפעולות של השר ישי בתקופת כהונתו הנוכחית מעלה, שהוא אכן נקט פעולות על מנת לפתור חלק מהבעיות הנוגעות לבניין הכוח של מערך הכבאות, אולם הוא התמקד אך ורק בהשגת המשאבים הנדרשים לשם כך ובעיקר לצורך גיוס כוח אדם ולהצטיידות, ולא עמד על מרכיבים אחרים הכרחיים כמו מידת כשירותו המבצעית של המערך, ובכלל זה – מוכנות לאירועים חריגים, הכשרות, אימונים ותרגילים של כוחות הכיבוי.

"על פי גישת השר ישי, לשם הבראת מערך הכבאות נדרש פיתרון כולל ומושלם אשר מותנה רק בכך שהממשלה תחליט להקצות לכך תקציב תוספתי בהיקף ניכר", אומר המבקר. "בהתאם לגישתו, פנה השר ישי, בעניין זה, כמה וכמה פעמים לראש הממשלה ולמנכ"ל משרדו ואף יזם דיון עמם שבו השתתף גם שר האוצר. השר ישי, כמו הנציב, שב והעלה את דרישותיו לתכנית כוללת, שבה יש להקצות משאבים לכל המרכיבים: תכניתו כללה דרישה לתוספות עתירות תקציב – מאות מיליוני ש"ח, להצטיידות רחבת היקף ולגיוס מאות כבאים חדשים. זהו פיתרון שהוא בבחינת 'הכול או לא כלום'.

"אולם, עד מאי 2010, השר לא פעל להבחנה בין הצרכים לשיפור מוכנותו של המערך בטווח הארוך במסגרת התכנית הכוללת האמורה ובין הצרכים המידיים שמענה להם עשוי היה לשקם את המערך כבר בטווח הקצר – בייחוד להגביר את כשירותו המבצעית ולשפר את יכולות הפיקוד והשליטה שלו. מדובר בפעולות הכרוכות בהשקעת משאבים קטנה בהרבה יחסית לתוכנית הכוללת. אולם, עוד לפני מאי 2010 וכן בתקופה שאחריה, השר לא גילה נכונות לבחון אפשרות לאתר מקורות מימון מתוך משאביו הפנים-משרדיים, למימון לפחות לחלק מהצרכים הדחופים שבדרישותיו התקציביות והוא גם לא הציע תכנית למימון משותף מתוך תקציבי משרדו ומתקציבי משרד האוצר".

המבקר ממשיך ומותח ביקורת על השר ישי, שגם לא דרש מהכפופים לו לקיים עבודת מטה משולבת עם נציגי משרד האוצר על מנת לדון בעניינים אלו ולנסות להגיע לכלל תוכנית המוסכמת על שני הצדדים. "לדעת משרד מבקר המדינה, היה על שר הפנים להתעדכן באופן שוטף בנוגע להתקדמות בטיפול של דרגי העבודה, להתערב בנושא כאשר נדרש ולהטיל את מלוא כובד משקלו ומעמדו הרם בממשלה, כדי לקבל הכרעה בעניינן של המחלוקות שלא יושבו על ידי דרגים נמוכים יותר. מהמסמכים שהומצאו לביקורת לא נמצא גם שהשר ישי יזם פגישת עבודה שלו עם שר האוצר על מנת לקדם את התהליך. בסופו של דבר, רק לאחר שנציגי משרד מבקר המדינה הבהירו בפני השר ישי, בתחילת מאי 2010, את חומרת הליקויים שנמצאו בביקורת שנעשתה באותה עת ולאחר שהתקיים דיון בנושא עם מנכ"ל משרד ראש הממשלה, הביאה פעילותו של שר הפנים – כ-15 חודשים לאחר שהוא התמנה לתפקיד – לקבלת החלטת ממשלה ולפיה יוקצו 100 מיליון ש"ח לטובת המערך  מתקציבי משרד הפנים, הרשויות המקומיות ומשרד האוצר".

היעדר הירידה לעומקם של הדברים, מצידו של השר ישי, באה לידי ביטוי גם בסוגיית הכיבוי האווירי. "בתקופת כהונתו הקודמת של שר הפנים אליהו ישי, בשנת 2002, הוא התנגד להחלטה להפסיק את הפעלת מסוקי היסעור של חיל האוויר בכיבוי שרפות יער", אומר מבקר המדינה. "אולם מאז התמנה באפריל 2009 לתפקיד זה שנית, הוא לא עסק בכך ולא עמד על מידת המוכנות של הכיבוי האווירי, כדי שזה ימלא את ייעודו. היעדר עשייה וחוסר העמקה זה של השר בעייתיים, במיוחד נוכח ההבנה כי נבצר ממערך הכבאות להתמודד כראוי עם שרפות בהיקף גדול, וכי רק באמצעות כיבוי מהאוויר ניתן לחפות על הבעיות הקיימות של מערך הכיבוי הקרקעי. הוא לא השכיל לדרוש מנציב הכבאות להציג את מצב מערך הכיבוי האווירי ואת מגבלות מוכנותו ולא קיים דיון בעניין זה, שבו יידונו הנושאים האמורים ותיקבע המסגרת התקציבית ההולמת לפעילותו".

חיוני שהשר יתעניין ויתעמק

מבקר המדינה דוחה מכל וכל את טענתו של  שר הפנים, אלי ישי, כי כל עוד הדרגים הכפופים לו לא הביאו את הנושא לשולחנו – לא היה עליו לפעול. "דווקא משום שמדובר במערך מציל חיים, חיוני שהשר יתעניין ויתעמק בפעולות המערך", כותב המבקר. "ניתן להניח שאילו הוא היה מתעניין בנושא הוא היה נותן את הדעת על צורך בנקיטת אמצעים מתאימים לקידום פני הסכנה הצפויה… חוסר מעורבותו של השר ישי על אף שהוא היה מודע לאי מוכנות המערך ומצבו ה'קטסטרופאלי' כדבריו, מעידים על חוסר שימת לב למשמעויות של חומרת הסכנה. אין מדובר בחוכמה שלאחר המעשה, אף לא בתרחיש בלתי צפוי, שכן 'הכתובת הייתה על הקיר' – הוא עצמו התריע על כך".

עם זאת, מציין המבקר לזכותו של השר ישי, כי הוא "אכן הצליח במקום בו אחרים לא הצליחו – להביא את מצוקת מערך הכבאות לדיון אצל ראש הממשלה ולקבל החלטת ממשלה בדבר מתן תוספת תקציבית בת 100 מליון ש"ח להשלמת חוסרים מהותיים בתקציב מערך הכבאות".

באשר ל"אחריותו המיוחדת" של שר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, אומר המבקר: " אין חולק על כך, ששמירה על מסגרת תקציב המדינה היא ערך חשוב הנדרש לשמירת חוסנה הכלכלי ויכולתה לעמוד ביעדיה. אך כשמדובר בהצלת חיי אדם מאירועי אסון נדרש לתת מענה אף אם הוא חלקי – ובמיוחד כאשר הקצאת משאבים בהיקף סביר ולצרכים מוגדרים, עשויה הייתה לשפר את המוכנות המבצעית של המערך כולו. הגנה חסרת פשרות, מוצדקת כשלעצמה, על המסגרת הכוללת של התקציב אין פירושה הימנעות ממציאת פיתרון בתוך אותה מסגרת".

המבקר דוחה את טענות שר האוצר, שלפיהן תוספת תקציב ללא רפורמה במערך הכיבוי היא בזבזנית והרת-אסון. "טענות אלו אינן פוטרות את השר מלהביא בחשבון את העובדה שחובתו וחובת הנהלת משרד האוצר הייתה לעמוד על תוצאותיה הקשות של ההתניה ארוכת השנים של תוספת התקציב בביצוע רפורמה והפגיעה המסוכנת בביטחון הציבור שעלולה להיגרם בגינה", אומר המבקר. "על כן, היה עליהם לעמוד על כך שלא ניתן להמשיך במדיניות ההתניה במשך שנים כה רבות בלי להתחשב במצבו הרעוע של מערך הכבאות ובאי יכולתו למלא את תפקידו במערך ארגוני החירום של מדינת ישראל. מכאן, שעד להשלמת אותה רפורמה, יש לתת מענה סביר ולו לתקופת הביניים ולספק למערך הכבאות את המשאבים ההכרחיים והחיוניים שיאפשרו לו להתמודד כנדרש עם אירועים חריגים ובייחוד כאלו שבגינם נשקפת סכנה המונית לחיי אדם… השר לא עשה כן, והטיפול בנושא התעכב יתר על המידה".

המבקר אומר, כי בהיות שר האוצר חבר בכיר בממשלה ובכלל זה בקבינט הביטחוני שבו נדונה, בין השאר סוגיית המוכנות של מרכיבי החירום של מדינת ישראל למצבי אסון – מצופה היה ממנו, כפי שהיה מצופה גם משר הפנים, ליזום ולפעול במשותף עם שר הפנים על מנת למצוא דרכים לפתרון הבעיה. "כמו כן היה עליו להתעדכן באופן שוטף בנוגע להתקדמות בטיפול של דרגי העבודה, להתערב בנושא כאשר נדרש ולהטיל את מלוא כובד משקלו ומעמדו הרם בממשלה כדי לקבל הכרעה בעניינן של המחלוקות שלא יושבו על ידי דרגים נמוכים יותר. מהמסמכים שהומצאו לביקורת לא נמצא שהשר שטייניץ יזם פגישת עבודה עם שר הפנים על מנת לקדם את התהליך או הנחה את כפיפיו לקיים עבודת מטה כזו".

גם השאר נושאים באחריות לדעת המבקר – אולם אחריותם היא אחריות "כוללת" – לא "מיוחדת":

• השר לביטחון פנים, יצחק אהרונוביץ', נושא באחריות הכוללת לענייני משרדו ובכלל זה הגופים הכפופים אליו, המשטרה ושב"ס, שבדרגי הביצוע שלהם נמצאו כשלים ומחדלים משמעותיים במהלך השריפה.
• ראש הממשלה, בנימין נתניהו, נושא מתוקף תפקידו ומעמדו באחריות כוללת לפעולות הממשלה. אל שולחנו התנקזו במשך זמן רב הטענות והמחלוקות שבין משרד הפנים ומשרד האוצר, והיה עליו להכריע בעניינן. אולם, במשך תקופה ארוכה מדי נמנע ראש הממשלה מלהטיל את כובד משקלו לצורך הסדרת מחלוקת זו.

ראש הממשלה והשרים אחראים בפני הכנסת ובפני הציבור, לכל הפעולות שבתחום משרדיהם וסמכויותיהם. משרד מבקר המדינה לא מצא לנכון להביע דעה על מה שעשוי להשתמע מאחריותם כלפי הכנסת. זו במהותה שאלה פוליטית מובהקת, שיש להותירה בידי הכנסת והציבור. כידוע, משרד מבקר המדינה אינו עוסק בעניינים אלה.

גרירת רגליים ומחדל מתמשך

המבקר אינו מתעלם מאחריות הממשלות הקודמות. להיפך, הוא מציין שממשלות ישראל לדורותיהן ערות זה למעלה מ-25 שנה לצורך בשינוי המבנה הארגוני של מערך הכבאות שאינו ממלא כנדרש את ייעודו. המבקר מונה את החלטות הממשלות מאז ממשלת האחדות בראשות שמעון פרס, ב-1986. "הממשלות קיבלו, פעם אחר פעם, החלטות שמטרתן לקדם את תהליך ההסבה של מערך הכבאות למערך ממלכתי ארצי… אף על פי כן, ממשלות ישראל לדורותיהן והמשרדים הנוגעים בדבר לא יישמו את החלטות הממשלה… זה למעלה מ-25 שנה נמשך הניסיון להבנות מחדש את מערך הכבאות. אולם אף שהתקבלו החלטות בעניין זה הן לא לוו בפעולות נחושות ונמרצות בכדי להפוך את ההחלטות למעשים; להפך, ניתן לאפיין את הפעולות כ'גרירת רגליים' וכמחדל מתמשך. מחדל זה הוא נחלתן של ממשלות ישראל לדורותיהן".

עם זאת, אף שהביקורת מופנית כלפי ממשלות ישראל לדורותיהן, קובע המבקר: "האחריות רובצת לפתחם של חברי הממשלה הנוכחית, שכן אסון השרפה הנורא אירע בעת כהונתם של אלו, 'במשמרת שלהם' בהיותם מכהנים בתפקידם תקופה משמעותית – כשנה ותשעה חודשים. מוטלת על כן, על כל אחד מהם החובה ליתן הסבר לאזרחי המדינה מה עשו הם ומשרדיהם באותו פרק זמן שעמד לרשותם על מנת למנוע או למזער את האסון המתרגש ובא".

המבקר מדגיש, עם זאת: "יובהר ויודגש כי בדברנו על קביעת האחריות לכישלון אין בכך בכדי לייחס למי מבין הנזכרים בדוח, את אשם אסון מותם של 44 הקורבנות. רבים מבעלי התפקידים הנזכרים בדוח, במיוחד אלו בדרגי השדה, פעלו בשטח, בימי השרפה הנוראה ובלילותיה, באומץ לב, ללא לאות, בנחישות ואף מתוך נכונות להקרבה עצמית עד כדי סיכון חייהם".