נשיא בית המשפט העליון, השופט ג'ון רוברטס, היה הקול שהכריע בהצבעה הצמודה שנערכה בין השופטים. הדבר נחשב להפתעה, שכן רוברטס נחשב לשופט שמרן והוא מונה לתפקידו עלידי הנשיא הרפובליקני ג'ורג' וו. בוש.אם יש הישג משפטי בולט שברק אובמה ייקח איתו הביתה מהקדנציה הראשונה שלו, זהו כנראה המובהק שבהם. רפורמת הבריאות של אובמה, שהרפובליקנים גררו את לבית המשפט העליון בטענה שהיא אינה חוקתית, קיבלה אור ירוק מאותו בית משפט עליון עצמו. השופטיןם קבעו, ברוב של 5-4 כי הרפורמה, שאושרה בקונגרס לפני כשנתיים, עומדת במבחן החוקתי.

במרכז הדיון המשפטי והוויכוח הציבורי הממושך עמדה השאלה האם הממשל הפדרלי יכול לחייב את האזרחים לרכוש ביטוח בריאות, או שהדבר נתון להחלטתו החופשית של כל אזרח. החוק מאפשר הטלת קנס על כל אזרח שלא ירכוש ביטוח בריאות, בהנחה שאדם סביר יעדיף להוציא את כספו על ביטוח רפואי עתידי במקום לשלם אותו למימשל ללא כל תכלית. צעד זה, כך טענו מתנגדי הרפורמה מהימין השמרני, נוגדאת החוקה. בית המשפט דחה את הטענה הזו, קבע כי ההחלטה להטיל קנסות על אזרחים שלא ירכשו ביטוח "נמצאת בגבולות החוקה" והגדיר אותה כמס נוסף על הציבור, המצוי במיתחם הלגיטימיות.

אובמה הצליח להעביר את הרפורמה בקונגרס ב-2010, עוד לפני שאיבד את הרוב הדמוקרטי בבית הנבחרים. הרפורמה תאפשר כיסוי ביטוחי ל-30 מיליון אמריקאים שאינם מכוסים היום. כבר לפני כשלוש שנים הגיע מספרם של התושבים נטולי ביטח הבריאות ל-50 מיליון. המשבר הכלכלי האחרון החריף את המצב עוד יותר, משום שהגביר את האבטלה ובכך הפך את הפרשת המעסיק לטובת ביטוח הבריאות לבלתי אפשרית עבור המובטלים.

ואולם, הרפובליקאים עתרו נגד הרפורמה וב-26 מתוך 50 המדינות של ארה"ב התקבלו החלטות משפטיות הקובעות כי הרפורמה אינה חוקתית. פסיקת בית המשפט העליון, שהשיבה להחלטות אלה כמו גם לעתירה של הפדרציה הלאומית של העסקים הקטנים, מציבה עתה מחסום פדרלי בפני מי שמבקש למנוע מרפורמת ביטוח הבריאות לצאת לדרך.