הדו"ח חושף מערכת כיבוי אש ומערכות לשעת חירום כושלות, לא מקצועיות, עם תהליך קבלת החלטות פגום, לקוי ולא מיומן. לשון הדו"ח: "כישלונם של המשטרה, שירות בתי הסוהר, מערך הכבאות וההצלה ושל גורמים נוספים שמנינו בהרחבה בבדיקה זו… הוא משמעותי, יסודי ורציני"

מאת אליק מאור

דוח מבקר המדינה המתפרסם היום (רביעי), הנו מן החמורים, אולי החמור מכל, שיצאו עד היום מבית מדרשו של השופט מיכה לינדנשטראוס, שמסיים את תפקידו בחודשים הקרובים. במבט כולל על הדו"ח קשה להשתחרר מהתחושה כי הכשל פשה בתפקודן של כל המערכות המקצועיות, מהרשויות המקומיות ועד משרדי הממשלה. כולן כשלו באופן חמור, מי יותר ומי פחות.

הדו"ח חושף מערכת כיבוי אש ומערכות לשעת חירום כושלות, לא מקצועיות, עם תהליך קבלת החלטות פגום, לקוי ולא מיומן. אין ספק שהאצבעות המאשימות של כל מי שקשור בהתנהלות בעת אסון השריפה בכרמל ולפניו, יופנו זה כלפי זה, במישרין ובעקיפין, וכולם מתנערים מאחריות.

המבקר מעיר בחומרה בדוח, כי במסגרת מתן העדויות לפניו, שנתנו על ידי מערך שירות בתי הסוהר, התגלו סתירות מוחלטות וחמורות בין העדויות השונות והוא תובע לברר עניין זה. המבקר לא חוסך את שבטו גם מהרשויות המקומיות שבאזוריהן פרצה האש ומציג לפנינו מערך של התנהלות תקשורתית לקויה, כאילו נמצאות הרשויות הללו בתחילת המאה ועשרים ולא בעת הזו. לדוגמה, בטירת הכרמל, בדליה ובעוספייה ההודעות לציבור על התקדמות השריפה ניתנו באמצעות כריזה ברמקול או במגה-פון ולעיתים על ידי ראש הרשות עצמו. המבקר מוצא התנהלות לקויה וחוסר קשר בין הגורמים ברשויות הללו לבין המשטרה, מה שהוביל לוויכוחים ואף לאיום במעצר מצד המשטרה, במהלך השריפה.

כפי שחושף המבקר, התנהלות מפקד מכבי האש מעלה תהיות לגבי יכולתו לתפקד כמפקד-על של מערך כיבוי האש וההצלה ותהיות קשות לא פחות עולות לגבי אלו שמינו אותו לתפקיד, כלומר, שר הפנים.

התנהלות שר הפנים, אלי ישי, מעלה תהיות לא פשוטות לגבי יכולתו לתפקד כשר הפנים ברמת אחריותו למערך ההצלה והחירום של מדינת ישראל. אדישות האוצר שרואה במערך החירום רק עניין של שמירה על תקציב ותו לא, מעלה שאלות קשות לא פחות לגבי התייחסות שר האוצר ד"ר יובל שטייניץ  לצרכי החירום של המדינה בפרט ובכלל.

בסיומו של יום קובע המבקר, כי "כישלונם של המשטרה, שירות בתי הסוהר, של מערך הכבאות וההצלה ושל גורמים נוספים שמנינו בהרחבה ובעומק בבדיקה זו (כמו רשויות מקומיות, והרט"ג, א.מ), כמו גם כישלונם של משרד האוצר ומשרד הפנים ומחדלם כאן, הוא משמעותי, יסודי ורציני. פגיעתם הייתה קשה ביותר. מכאן שהחובה להפיק מייד לקחים מתאימים לגבי העתיד. לגבי הפקת הלקחים לאחר מות 44  צוערים, שוטרים, אזרחי וכבאי אש, קובע המבקר, כי "הפקת הלקחים ויישומם באופן מיידי הם בחזקת נחמה פורתא", ועוד: "אסור שהכלל יהיה "הכלבים נובחים והשיירה עוברת", והוא מזהיר, "נוכח השריפה הנוראה בכרמל, לא תוכל השיירה לעבור". המבקר תובע, כי "כל פסיפס ממצאי הביקורת בפרשה זו נמצא על שולחן הניתוחים, בכל עת, עד תיקון אחרון הליקויים".

משטרת ישראל: פיקוד ושליטה לקויים

בהקשר למשטרת ישראל, קובע המבקר, כי "מפקד מחוז צפון של המשטרה דאז, ניצב (בדימוס) שמעון קורן, לקה בהיבטים שונים של מילוי תפקידו, בכך שלא פעל כמפקד האירוע על פי עקרונות הפיקוד והשליטה שקבעה המשטרה, כדי שתהא בידו תמונת מצב מלאה על המתרחש וממילא שליטתו על ניהול השרפה הייתה לקויה. מדובר אפוא בכשל פיקודי של מפקד מחוז צפון של המשטרה". המבקר קובע, כי "אופן טיפולה של המשטרה באירוע השרפה בכרמל מלמד על אי-הטמעת לקחים מטיפול בשרפות בעבר. לנוכח ממצאי הביקורת, על המשטרה להטמיע את הנהלים בקרב שוטריה ומפקדיה, לחדד את שיטת ההפעלה של מערכי פיקוד ושליטה, תוך הידוק שיתוף הפעולה בינה לבין גורמי החירום וההצלה ולהגביר את התרגול המשותף של מכלול הגורמים וזאת במסגרת תרחישים של אירועי חירום".

"מפקדי המשטרה לא הפעילו בעת האירוע אמצעי פיקוד ושליטה כנדרש בנוהלי המשטרה", מציין לינדנשטראוס ומוסיף כי הם "לא הקימו עד שעות הערב צובר חפ"קים ולא עשו שימוש מתאים במשל"ט לצורך איסוף מידע מסודר על ההתרחשויות בשטח ולצורך יצירת תמונת מצב, שעל פיה אמורה להתבצע הערכת מצב של מפקדים ואמורות להתקבל החלטות. מסיבות אלה, הפיקוד והשליטה לקו בחסר".

שירות בתי הסוהר – גרסאות סותרות של מפקדים וסוהרים

בהקשר לשב"ס מצא המבקר בעיקר, כי "פינוי פיזי מלא של בית סוהר לא נערך בשב"ס בשנים האחרונות, לא באופן מבצעי ולא במסגרת תרגיל". יחד עם זאת, מפנה המבקר ביקורת לא קלה בקובעו, כי בעת מתן העדויות לפניו, התגלו סתירות  מהותיות: "במהלך הביקורת מסרו בעלי תפקידים בכירים בשב"ס גרסאות סותרות באשר למתן ההוראות לפתיחת חמ"ל מחוזי, להקמת שטח כינוס, ולגורם שביקש להפעיל כוחות סיוע ארציים. ריבוי הגרסאות הסותרות בסוגיות מבצעיות משמעותיות ממחיש את הצורך שבהפעלה תקינה של מרכזי שליטה והצורך ברישום ותיעוד החלטות המפקדים ביומני המבצעים, בסמוך ככל שניתן למועדי קבלתן ובמעקב אחר ביצוען, דבר שלא נעשה במקרים אלה. משרד מבקר המדינה מעיר, כי ראוי היה שתהליך בירור הגרסאות ימוצה במהלך התחקירים והבדיקות הפנימיות לשם מיצוי הבירור העובדתי; דבר שלא נעשה"

מערך הכבאות – מחסור בחומרים מעכבי בעירה והיעדר תמונה כוללת של המצב בשטח

גם נתון זמין ופשוט, שאפשר לקבלו בהתקשרות רשמית עם המכון המטאורולוגי, לא היה זמין לידי מפקדי מערך כיבוי האש וההצלה ביום השריפה. "היעדר ההסדרה של תהליך קבלת ההודעות על סכנת שרפות, ובמיוחד נתוני אינדקס השרפות, ואי-העברת המידע למפקדי שירותי הכבאות, גרמו לכך שלא היה בידי המפקדים כלי תומך החלטה לקביעת מדרג הכוננות ולנקיטת כל יתר הפעולות הדרושות להעמדת כוחותיהם בכוננות", קובע המבקר וכותב: "הדבר בא לידי ביטוי גם בכך, שבאותו היום שהו כמעט כל המפקדים בכנס שיווקי שהתקיים במרכז הארץ, ובהם גם מפקדי השירות אשר באזורים שבתחום אחריותם נמצאים שטחי יערות, שנשקפה להם סכנת שרפות; בין היתר, מדובר במפקד שירותי כבאות חיפה, טפסר אריה רגב, ובמפקד שירותי כבאות חדרה, טפסר יששכר תוהמי".

המבקר גם מצא ליקוי קשה ביותר בהפעלת הקרן לכיבוי אווירי ומחסור בחומרים מעכבי בעירה.

את עיקר כובד האחריות לכך שהקרן פעלה בחוסר תקציב ומכאן שלא הצטיידה כראוי בחומרים מעכבי בעירה (ביום השריפה היו בידי ישראל עשרה אחוזים ממלאי החירום הנדרש לה על פי חוק), מטיל המבקר על משרד הפנים, שלא העביר את חלקו בתקציב חודשים רבים אחרי שקק"ל נאלצה לשלם לגורמים רבים והדבר הקשה עליה מאוד בתזרים המזומנים והיה בו כדי להשפיע על החלטות הקרן שבנויה מתקציב קק"ל, משרד הפנים והרט"ג (רשות הגנים והטבע), בנוגע להפעלה מבצעית של הכיבוי האווירי.

לגבי התנהלות  הפיקוד הבכיר במכבי האש קובע המבקר: "תהליך קבלת ההחלטות בעניין האסטרטגיה והטקטיקה של הלחימה באש לא היה סדור, מאחר שהוא לא התקיים בפורום הנדרש, הוא לא התבסס על הערכות מצב שנעשו על בסיס איסוף פרטי המידע והנתונים הנחוצים; לכוחות הכיבוי לא הייתה תמונת אש עדכנית שיכולה הייתה לשמש כתשתית לקבלת ההחלטות ולבניית תכנית הפעלה, הן עבור כוחות הכיבוי והן לכל יתר הכוחות ובעיקר לכוחות המשטרה. בהיעדר חפ"ק שירותי כבאות, לא היה גורם שיעביר ההחלטות שהתקבלו באופן מסודר ושיטתי לכלל המפקדים והכוחות שבשטח; כתוצאה מכך, המפקדים בשטח ניהלו את הלחימה באש בראיה מקומית בלבד, היא התנהלה ללא תכנון ומתוך אלתור ותגובה להתפתחויות מקומיות".

המבקר מבקר בחומרה רבה את מצב הציוד ומערך הכיבוי, כפי שהתגלו לעיניו: "ברכבי כיבוי אחדים התגלו ליקויים, שבעטיים הם לא הגיעו לזירת השרפה או שהגיעו אליה באיחור; האמצעים שבהם צוידו רכבי חפ"ק התגלו כלא מתאימים לניהול הלחימה באירועים גדולים; מקורות המים שעמדו לרשות הכבאים, במקרים מסוימים, לא תאמו את צורכי פעולות הכיבוי; הכבאים לא צוידו בציוד מגן התואם את האיומים של שרפות יער ומאפשר הישרדות בתנאי חום קיצוניים. מערך הכבאות התגלה כלא ערוך כראוי לאירועים חריגים, הוא אינו מפעיל שגרת כוננות כנדרש, הוא חסר תרבות ארגונית של פיקוד ושליטה אחודים, הוא אינו מתורגל דיו ואינו מיומן בניהול זירת אירוע מורכב, הוא חסר ראייה מערכתית, ואין בידיו כלים ואמצעים בתחום הפיקוד והשליטה על כוחותיו באירועים כאלו".

נציב הכבאות גילה מחדל ניהולי ומקצועי

ביקורת קשה מוטחת בנציב הכבאות: "פעולותיו של הנציב לפני השרפה – בכל הנוגע למוכנות הכוחות לקראת אירועי חירום, ובמהלך השרפה – בנוגע לנקיטת פעולות הכרחיות לפיקוד ושליטה, מלמדות על מחדל ניהולי ומקצועי".

גם מפקדי הכבאות בצפון לא יצאו נקיים ולגביהם כותב המבקר: " מפקד שירותי כבאות חיפה, טפסר אריה רגב, ומפקד שירותי כבאות חדרה, טפסר יששכר תוהמי, לקו באופן בו הפעילו את אמצעי הפיקוד והשליטה באירוע השרפה בכרמל".

"המחדלים והליקויים שעולים בדוח זה מחייבים שהגורמים הממונים על מערך הכבאות יעשו בדק בית מקיף, ויקיימו היערכות מחודשת – סדורה ומקצועית, כדי שהמערך יפעל כארגון שמסוגל למלא את תפקידיו, כפי שנקבעו בחוק. על ממשלת ישראל, ובראשה השר לביטחון הפנים והנהלת משרדו, לוודא שמערך הכבאות וההצלה של מדינת ישראל יהיה ערוך ומוכן לשגרה ולשעת חירום ויוכל להתמודד עם אסון המוני". מזהיר המבקר.