הסדרי ביטוחי הבריאות בישראל הם חלק חשוב בנושאים שעליהם הופקדה ועדת שרת הבריאות יעל גרמן. על פי פרסומים שונים, הסדרי הביטוח המשלים הנוהג בקופות החולים והסדרי ביטוח הבריאות המסחרי הם נושאים חשובים בסדר יומה של הוועדה.

ברצוני להציע לוועדה רפורמה חיונית להצלת הרפואה הציבורית. יש לאסור בחוק על שיווק פוליסת ביטוח בריאות מסחריות לפרטים או לקולקטיבים (למעט לקולקטיב של מבוטחי קופת חולים) שתכליתן  כיסוי עלויות טיפולים המסופקים במוסד רפואי ציבורי שבבעלות המדינה או של אחת מקופות החולים (כמו בתי החולים אסותא והרצליה מדיקל סנטר).

אין הכוונה לאסור בחוק שיווק פוליסות לכיסוי טיפול רפואי בחו"ל או במוסדות רפואיים פרטיים לחלוטין, דהיינו כאלו שאינם בבעלות או בשליטה של המדינה או קופות החולים. אין גם כוונתי לאסור למכור לחברי קופת חולים ביטוח קבוצתי, כפי שאכן נעשה. כמו כן אין כוונתי שיש לאסור שיווק כיסוי לצרכים הנובעים ממצב בריאות, שאינם מסופקים כלל במסגרת הביטוח המשלים או המסחרי.

יש לאפשר, בניגוד לעבר, לקופות החולים לכלול במסגרת הביטוח המשלים שלהן כיסוי לתרופות, ניתוחים וטיפולים נדרשים בארץ ובחו"ל (לרבות השתלות איברים) שאינם נכללים בסל הבריאות וכן שירותים חיוניים נוספים שאינם בסל הבריאות. אם יחליטו קופות החולים לשווק כיסויים אלו באמצעות רכישת פוליסת ביטוח קולקטיבית לחברי הקופה, ראוי להקפיד שפוליסה כזו תירכש לאחר מכרז קפדני. פוליסה זו תהיה נתונה לכל המגבלות הכלולות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ביחס להפעלת שירותי הבריאות הנוספים, והגורם האחראי לקביעת זכאות המבוטח חייב להיות הקופה ולא חברת הביטוח.

גילוי נאות – יש לי ביטוח משלים במסגרת קופת החולים וכן אני מחזיק בפוליסת ביטוח פרטית-קבוצתית שנערכה לחברי לשכת עורכי הדין. הייתי מיוזמיה של תכנית ביטוח זו לפני כ-12 שנים וכל עוד לא מוצע לה תחליף ראוי, נכון להמשיך בביטוח למרות ספקות גדלים והולכים ביחס לנחיצותו וחששות גדלים שלי ביחס לנזק החברתי והרפואי אשר תכניות ביטוח אלו גורמות.

 אנסה להסביר מדוע מוצעת על ידי רפורמה זו ולשם כך יש לחזור מעט להיסטוריה.

מדוע התפתח שוק ביטוחי הבריאות המסחריים? שוק זה התפתח כתוצאה מכמה כשלים וחסרים במערכת הבריאות הציבורית, שהתגלו עוד בסוף שנות השמונים של המאה הקודמת. השוק המשיך להתפתח ככול שהציבור למד על הפערים שבין רמת ביטח הבריאות האופטימלית בעיניו לזו המסופקת במסגרת סל שירותי הבריאות על פי החוק. מצב דברים זה קיים במידה מסוימת עד עצם היום הזה.

זה ימים אחדים אני זוכה אחת ליום יומיים להצעת ביטוח בריאות פרטית שכותרתה "מערכת הבריאות הציבורית קורסת" . ביטוח הבריאות המסחרי ניזון תמיד מתעמולת הפחדה חסרת רסן ביחס למתרחש במערכת הרפואה הציבורית בישראל, כי אין כמו פחד מוות להניע אנשים לעשות מעשה.

הליקויים במערכת הבריאות הציבורית, שאותם מתיימר ביטוח הבריאות המסחרי לפתור תמורת דמי ביטוח ראויים, הם אלו:

1.תור ארוך לניתוחים אלקטיביים (במועד מוזמן מראש) במערכת הציבורית וכן תור ארוך לחלק מבדיקות ההדמיה.

2. אי יכולת לבחור זהות מנתח ורופא אחראי מטפל.

3. היעדר כיסוי לתרופות חדישות ויקרות שאינן נכללות בסל הבריאות וכן לבדיקות מיוחדות, כמו למשל בדיקות חדישות להתאמת טיפולים למחלות הסרטן.

4. היעדר כיסוי לטיפולים וניתוחים מיוחדים שאין די ניסיון או יידע נצבר בישראל  ביחס אליהם.

5. היעדר כיסוי להשתלות בחו"ל גם כאשר קיים קושי רב להשיג תרומת איברים בישראל.

6. היעדר מתן שירותי סיעוד ברמה הנדרשת בגיל זקנה.

הביטוח המשלים של קופות החולים, שהתפתח מאוד מאז שנות התשעים, החל לצמצם את הפערים בין סל השירותים המוצע לבין דרישות הציבור. ביטוח זה מאפשר לקבל טיפול בבית חולים פרטי, לבחור מנתח מתוך רשימת מנתחי ההסכם עם קופה, לקצר תורים ועוד. כמו כן החלו הקופות לשווק כיסוי ביטוח סיעודי, שמשווק היום באמצעות תכניות ביטוח קבוצתיות.

הביטוח המשלים עדיין אינו מספק בהיקף הראוי שירותים אחרים כמו  סיעוד וכיסוי לתרופות שאינן בסל (ראה סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי), אלא באמצעות רכישת תכניות ביטוח מצומצמות ממבטחים פרטיים. בנקל ניתן להרחיב את שירותי הביטוח המשלים כך שיכללו כל מה שמוצע בתחום זה בפוליסות הביטוח הפרטיות ואם עומדים על כך ששירות מסוים יסופק באמצעות ביטוח עדיף שיהיה זה ביטוח קבוצתי שקופות החולים יארגנו, שכן הכוח הצרכני שלהן ומעמדן מול חברות הביטוח חזק ביותר.

כאן תועלה השאלה מדוע לא לאפשר הרחבת הביטוח המשלים  ובמקביל גם לאפשר שיווק פוליסות ביטוח פרטיות וקולקטיביות? התשובה לכך היא כפולה.

א. המצב הקיים יוצר כפל ביטוח בממדים גדולים וגורם לבזבוז כספי הציבור על רכישה של אותו שירות תוך העשרת בעלי חברות הביטוח והסוכנים.

ב. במסגרת הביטוח המשלים קופות החולים חייבות לקבל כל מבוטח ולגבות פרמיה אחידה לפי קבוצת גיל. בביטוח מסחרי אפשר לקבל רק מבוטחים בריאים על בסיס סלקציה ובכך לפגוע בביטוח המשלים.

על מנת לבסס את ההצעה שהוצעה יש להראות כי למבוטח הממוצע משתלם הרבה יותר להיות חבר בביטוח משלים מאשר לרכוש פוליסת ביטוח מסחרית. הוכחה כזו נמצאה במחקר  משותף של מכון ברוקדייל ואוניברסיטת חיפה (החוקרים שולי ברמלי-גרינברג ופביאן ישראל). ממחקר זה עולים הנתונים הבאים.

ראשית יש לציין כי לכ-80% מאזרחי ישראל יש ביטוח משלים במסגרת קופות החולים ולעומת זאת ל-32% יש ביטוח מסחרי. מבחינה זו, הביטוח המשלים רלוונטי לרובם המכריע של אזרחי המדינה ומכאן חשיבותו החברתית העצומה. כן יש להדגיש כי כמעט לכל מי שיש ביטוח מסחרי יש בנוסף גם ביטוח משלים.

שיעור ההחזר למבוטחים בביטוח המשלים, ביחס לפרמיה הנגבית מהם, הוא כ-80%. לעומת זאת שיעור ההחזר הממוצע בביטוח המסחרי הוא פחות מ-50%. הנתון חמור הרבה יותר בפוליסות הביטוח לפרטים (להבדיל מביטוח קבוצתי של קבוצות עובדים גדולות וכיו"ב) בהן ההחזר למבוטח הוא כ-17% בלבד מהפרמיה.

ברור אם כן שהביטוח המשלים נותן תמורה טובה יותר בהרבה למבוטח, אולם כאן אסור להתעלם מהסכנה. הביטוח המשלים אינו סלקטיבי ואינו גובה פרמיה לפי סיכון. מכאן, שלמרות תפקידו החיוני חברות הביטוח יכולות לפגוע בו בעתיד על ידי הצעת תכניות ביטוח אטרקטיביות במיוחד למבוטחים עם סיכון נמוך ובכך הן יפגעו בצורה קשה בביטוח המשלים.

המסקנה לדעתי היא על כן ברורה. יש לחזק את הביטוח המשלים (ששייך במהותו לרפואה הציבורית) של קופות החולים ולהרחיבו כך שיכלול את כל הסיכונים הניתנים בפוליסות הביטוח המסחריות ויש לאסור על חברות הביטוח לשווק פוליסות ביטוח שנועדו לשימוש ברפואה הציבורית.

אימוץ הרפורמה תאפשר לרובו המכריע של הציבור לרכוש ביטוח משלים מקיף ולהימנע מהוצאות עתק לרכישת כפל ביטוח וכך יתאפשר לציבור להפנות משאבים אלו למטרות מועילות יותר. אימוץ הרפורמה גם ינתב את הביטוח המסחרי להציע תכניות ביטוח לשירותי רפואה פרטיים באמת ולא לשירותים  הניתנים "בשילוב" עם הרפואה הציבורית ומביאים להאמרת מחירי השירות.

מהרפורמה המוצעת גם נגזרת מסקנה ביחס לשר"פ הנוהג כיום בבתי החולים הדסה ושערי צדק ויש הזוממים להרחיבו לכלל מערכת הרפואה הציבורית. לטעמי, יש לאסור לחלוטין על השר"פ בכל בתי החולים. ניתן לאפשר לרופאים לעבוד בבתי חולים פרטיים לגמרי ואם ברצונם לעבוד בבתי החולים "הפרטיים" של קופות החולים, כמו בית החולים אסותא, יהיה עליהם לעשות זאת במסגרת תעריפי הביטוח המשלים.

מכל מקום, אסור לאפשר מימון שר"פ באמצעות הביטוח המשלים או המסחרי. ייתכן בהחלט שכמה בתי חולים ציבוריים יאבדו מספר רופאים "כוכבים" עתירי שכר. לדעתי צריך לשלם באומץ לב מחיר זה. להבנתי, לאחר אימוץ מדיניות נוקשה בנוגע לשר"פ נגלה שלכל כוכב במערכת הציבורית שפרש לרפואה הפרטית נמצא רופא מחליף מעולה שכעת ניתן לו סיכוי טוב להתקדם במערכת הציבורית.

[related-posts title="מאמרים קודמים של עו"ד משה גולדבלט"]