הנחיות אירופיות חדשות לטיפול באוטם שריר הלב הועברו לדיון באיגוד הקרדיולוגי בישראל, הצפוי לאמצן בקרוב. בתחום האבחנה קיימת המלצה על ביצוע בדיקת אקו שיגרתית לכל חולה עם אוטם שריר הלב. מומלץ גם להרחיב את השימוש ב-CT של עורקי הלב באלה המגיעים למיון עקב כאב בחזה. מודגש הצורך בטיפול מהיר בתכשירים נוגדי טסיות חדישים ובחשיבות הצנתור המוקדם

מאת פרופ' דורון זגר *

התקפי לב מהווים אחת מהסיבות העיקריות לתחלואה ולתמותה בישראל. מדי שנה לוקים כ-17,000 איש בישראל בהתקף לב, והם נמצאים בסיכון מוגבר להתקף לב נוסף ולתמותה ממחלות לב וכלי דם. למרות ההתקדמות הרפואית הרבה שחלה בטיפול באוטם שריר הלב בשנים האחרונות, הרי ששיעור התקפי הלב החוזרים והתמותה מהם עדיין גבוהים. בחודש שלאחר התקף לב זקוקים כ 8% מהחולים בארץ לאישפוז עקב אירוע חוזר. שיעורי התמותה בישראל בשנה שלאחר אירוע לבבי עומדים על  כ-8%, או כ- 1,516 מקרי מוות בשנה.

בשנה האחרונה אנו עדים לכניסתן של מספר תרופות חדשות נוגדות טסיות לתחום, המביאות עמן בשורה ותקווה לחולים. מדובר בדור חדש של תרופות, חלקן מתאימות לכלל החולים לאחר התקף לב ונמצאו כמפחיתות באופן מובהק את התמותה הכוללת לאחר התקפי לב, תוצאה שלא הושגה במשך שנים רבות בטיפול בהתקף לב באמצעות תרופות נוגדות טסיות אחרות שהיו קיימות עד כה.

אותן תרופות חדשות נמצאו גם כמפחיתות באופן מובהק את הסיכון לאירועי לב חוזרים, ללא עלייה משמעותית בסיכון לדימומים.

בכנס האחרון של האיגוד האירופי לקרדיולוגיה (ESC), שהתקיים בפאריס בתחילת חודש ספטמבר, ראו אור הנחיות אירופיות חדשות לטיפול באוטם שריר הלב בו החסימה בעורק הכלילי היא בדרך כלל לא שלמה ואין הכרח בפתיחה מיידית של העורק הכלילי שגרם לאוטם.

הנחיות אלו הועברו לדיון באיגוד הקרדיולוגי בישראל הצפוי לאמצן בקרוב. ההנחיות מכילות כמה חידושים בהמלצות הטיפוליות במצב שכיח זה:

בתחום האבחנתי קיימת המלצה על ביצוע בדיקת אקו שיגרתית לכל חולה עם אוטם שריר הלב. האקו מספק מידע רב ערך אודות מבנה הלב ותפקודו ומחברי ההנחיות סבורים שכל חולה צריך לעבור את הבדיקה.

המלצה חדשה נוספת היא להרחיב את השימוש ב CT של עורקי הלב (בדיקה המכונה לעתים "צינתור וירטואלי") בחולים הפונים לחדרי המיון עקב כאב בחזה. כאב בחזה הוא אחת התלונות השכיחות ביותר בחדרי המיון ותפקידו של הרופא הוא לזהות את אותם חולים בהם הכאב נובע מארוע לבבי חריף, לעומת חולים רבים אחרים בהם מקור הכאב איננו בלב. בדיקת ה CT תופסת בשנים האחרונות מקום גדל והולך בהקשר זה, וגדלה חשיבותה בישראל עבור חולים אלו.

ההנחיות האירופיות החדשות מדגישות גם את חשיבות הצנתור המוקדם כחלק מן הגישה הטיפולית. על פי ההמלצות החדשות, רוב החולים מסוג זה זקוקים לצינתור תוך 24 שעות מקבלתם לאישפוז.

פרק מרכזי בהנחיות האירופיות החדשות מדגיש את הצורך בטיפול מהיר ככל שנאפשר בתכשירים נוגדי טסיות חדישים (ברילינטה ואפיינט), ואת יתרונן לעומת הטיפולים שהיו מקובלים עד כה.

התקף לב נגרם כאשר אחד מהעורקים המספקים דם לשריר הלב (העורקים הכליליים) נחסם על ידי קריש דם, באופן חלקי או מלא, והדבר גורם לפגיעה בשריר הלב. התקפי הלב מתחלקים לשני סוגים עיקריים. התקפים הנגרמים מחסימה פתאומית ושלמה של העורק הכלילי הם בד"כ התקפים קשים יותר והטיפול בהם מבוסס על צינתור מיידי לשם פתיחת העורק הכלילי שנחסם וצמצום הנזק ללב.

הסוג השני, שהוא שכיח הרבה יותר, הוא התקף בו החסימה בעורק הכלילי אינה שלמה והנזק ללב קטן יותר. ארועים אלה מכונים non ST elevation myocardial infarction. בחולים אלה הטיפול הראשוני המקובל הוא טיפול תרופתי ליצוב החולה וצינתור בשלב מאוחר יותר, בימים הראשונים לאישפוז. לטסיות הדם תפקיד מכריע בהיווצרות הקרישים החוסמים את עורקי הלב בשני סוגי האוטם, ומכאן שטיפול לעיכוב פעולת הטסיות הוא אבן יסוד בטיפול באוטם שריר הלב.  מעבר לטיפול באספירין, אותו מקבל כל חולה אוטם, הרי שעד לאחרונה הטיפול הסטנדרטי הניתן ללוקים בהתקף לב היה טיפול מיידי בנוגד טסיות הקרוי פלביקס. טיפול זה מתחיל עם הגעתו של המטופל לבית החולים ונמשך כשנה, להפחתת הסיכון לאירוע לבבי נוסף.

לסיכום, אפשר לומר, כי ההתקדמות האבחנתית והטיפולית שחלה באוטם שריר הלב בשנים האחרונות מביאה לירידה מתמשכת בתמותה של חולים אלה. המעבר לטיפול בנוגדי הטסיות החדשים, לצד אימוץ ההמלצות החדשות על ידי המחלקות הקרדיולוגיות בארץ, צפוי להעצים מגמה זו ולהפחית באופן משמעותי יותר את התמותה ממחלה שכיחה זו.

* הכותב הוא מנהל יחידת הביניים/טיפול נמרץ לב, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי "סורוקה"