רבים נוטים לחשוב על אובדן כושר עבודה כעל תסבוכת הקשורה אך ורק לעובדי צווארון כחול, המשתמשים בגופם באופן אינטנסיבי על מנת לבצע את עבודתם. למעשה, בשנת 2021 חלק לא מבוטל ממגישי הבקשות לקצבת אובדן כושר עבודה היו עובדי צווארון לבן. רבים חושבים שזה לא יכול לקרות להם. למרבה הצער, זה לא תמיד נכון. כל אחד עלול לאבד את יכולתו לבצע את עבודתו, חלילה, בין אם הוא מרים אבני בניין, ובין אם הוא יושב מול מסכים במשך רוב היום.

"במקרים מסוימים, היכולת לעבוד נפגעת חלקית. במקרים אחרים וגרועים יותר, היא נלקחת באופן מלא. אך אין הדבר אומר שהסובלים מכך אמורים לחיות מהיד לפה כל זמן שאינם מסוגלים לפרנס את עצמם כבדרך כלל," טענו בפנינו המומחים מטעם חברת 'זכותי' המתמחה במיצוי זכויות רפואיות מול חברות הביטוח, ביטוח לאומי ומס הכנסה. "אלו שאיבדו את כושר העבודה שלהם, כולו או חלקו, יכולים להיות זכאים לקצבה ביטוחית, שעשויה לעזור להם לנהל כלכלית את עצמם ואת התלויים בהם, אם ישנם. קצבה זו יכולה לשמש רשת ביטחון בזמנים קשים."

כמו כל הליך ביטוחי, גם הגשת בקשה לקצבת אובדן כושר עבודה מלווה בבירוקרטיה, מסמכים, ולעיתים בלא מעט טרטורים. איך בכלל מגישים תביעת אובדן כושר עבודה? למי מגישים את התביעה? המומחים מטעם 'זכותי' עשו לנו סדר בבלגן הבירוקרטי.

מהו אובדן כושר עבודה?

"אובדן כושר עבודה הוא מצב בו אדם מאבד את יכולתו לעבוד בשיעור של 75% ומעלה כתוצאה ממחלה או תאונה," הסבירו המומחים. "חשוב להבין כי הגדרת אובדן כושר עבודה עשויה להשתנות בין חברות ביטוח שונות ופוליסות שונות." אלו הם שלוש ההגדרות הנפוצות למצב זה:

• אובדן כושר עבודה שלא מאפשר למבוטח לעבוד באף עבודה.
• אובדן כושר עבודה שבעקבותיו המבוטח אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר – עיסוק התואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו.
• אובדן כושר עבודה שבעקבותיו המבוטח לא יכול להמשיך בעיסוקו הספציפי הקודם.
  הבדלים נוספים בין הפוליסות השונות עשויים להיות קשורים לתקופת הביטוח, תקופת ההמתנה עד לתחילת קבלת התשלומים, ועוד..

ההליך הבירוקרטי

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא רכיב בקרן פנסיה או בביטוח מנהלים . על כן, אלו המבקשים לקבל קצבה מסוג זה לפנות לחברת הביטוח או לקרן הפנסיה שלהם. על מנת לקבל את הקצבה, ראשית על המבוטחים להמציא בין היתר את המסמכים הבאים עבור חברת הביטוח:

• אישור חשבון בנק או צילום המחאה עם פרטי בנק.
• טופס 101.
• העתק מהחלטת המוסד לביטוח לאומי (אם אובדן כושר העבודה נגרם עקב תאונת עבודה).
• העתק ממשטרת ישראל (אם אובדן כושר העבודה נגרם עקב תאונת דרכים).
• לשכירים: 12 תלושי השכר האחרונים לפני התרחשות האירוע הביטוחי, בנוסף לאישור מהמעסיק על תקופת ההיעדרות מהעבודה.
• לעצמאים: אישור מרו"ח או דוח שומה בנוגע לגובה הכנסות בשנה שקדמה למקרה הביטוחי.
• מסמכים רפואיים רלוונטיים, כגון: מכתב מאת הרופא המטפל, צילומי רנטגן, טופס סיכום אשפוז, וכו'.
• בנוסף, יצטרך המבוטח למלא מסמך בקשה ייעודי של חברת הביטוח שלו.

"ההמלצה החשובה ביותר שאנו יכולים לתת לכל אדם החותם על הצעה לביטוח או פנסיה הוא לשמור עותקים של כל מסמך, גם אם נדמה לו שהמסמך הזה אינו רלוונטי כלל," ציינו בפנינו המומחים. "בהליך מימוש התביעה מעורבת בירוקרטיה רבה, ולכן כאשר פונים אלינו מבוטחים לעזרה, הדבר הראשון שאנו עושים זה מבקשים מהם להביא לעיוננו כל מסמך שהם שמרו, על מנת שנוכל לעזור להם לפנות אל חברת הביטוח כמה שיותר מוכנים."

לאחר קבלת המסמכים, תיבחן בקשת המבוטח ע"י החברה, ובהתחשב בתנאי הפוליסה. אם הזכאות תאושר, יועברו הכספים לחשבון הבנק של המבוטח. אם התביעה תאושר לתקופה קצובה, ולאחריה ירצה המבוטח לקבל אישור זכאות לתקופה נוספת, מצבו הרפואי של המבוטח ייבחן שוב בהתאם לכללי בדיקה מחודשת של זכאות. בוודאי עולה השאלה – מה עושים אם התביעה נדחית? ובכן, גם במקרה הזה יש מה לעשות ויש הליך מסודר של ערעור על קביעה של חברת הביטוח. הערעור הינו רפואי, אך במקרים חריגים ניתן לפנות באמצעות עורך דין לבית המשפט. ניתן ורצוי, עם זאת, למזער מבעוד מועד את הסיכויים לדחיית הבקשה.

כשנתקלים בחומה בירוקרטית

המחשבה על אובדן כושר עבודה עלולה להיות מפחידה, ובמקרים רבים היא אכן כזו. כמו בהרבה מצבים ביטוחיים, הליך קבלת קצבת אובדן כושר עבודה עלול להיות מסורבל, ארוך, ומלא בירוקרטיה מרגיזה. עם זאת, האם ויתור על הזכויות הביטוחיות בא בחשבון? "מן הראוי שכל אדם שחלילה איבד את כושר העבודה שלו יקבל את המגיע לו מחברת הביטוח, לה הוא משלם ממיטב כספו מדי חודש," סיימו המומחים מטעם 'זכותי'. "גם אם הוא נתקל בחומה בירוקרטית, תמיד יש פתרונות אפשריים. אסור שאדם יוותר על רשת הביטחון הכלכלית שלו. זוהי זכותו לקבל אותה."